Doença Renal Crônica: Progressão e Renoproteção
Diagnóstico e Estadiamento
``` DEFINIÇÃO (KDIGO 2012): DRC = Alterações Estrutura OU Função Renal Por ≥ 3 MESES! Com Implicações Para a Saúde
CRITÉRIOS (≥ 1): TFG < 60 ml/min/1.73m² MARCADORES LESÃO RENAL: Albuminúria ≥ 30 mg/g Creatinina (OU ≥ 30 mg/24h) Hematúria + Cilindros Hemáticos (Glomerulonefrite!) Anormalidades Eletrólitos (Tubulopatias = Síndrome Fanconi) Anormalidades Histológicas Biópsia Anormalidades Estruturais Imagem (Rins Policísticos, Cicatrizes) Transplante Renal História
ESTADIAMENTO TFG (G1-G5): G1: TFG ≥ 90 (Normal+Lesão = DRC Inicial) G2: TFG 60-89 (Leve) G3a: TFG 45-59 (Leve-Moderado) G3b: TFG 30-44 (Moderado-Severo) G4: TFG 15-29 (Severo = Preparo Diálise!) G5: TFG < 15 (Falência Renal = Diálise OU Transplante)
ESTADIAMENTO ALBUMINÚRIA (A1-A3): A1: < 30 mg/g Cr (Normal/Leve) A2: 30-300 mg/g Cr (Moderado = "Microalbuminúria") A3: > 300 mg/g Cr (Severo = "Macroalbuminúria")
PROGNÓSTICO PELA CATEGORIA G+A (KDIGO "HEAT MAP"): G3a-G3b + A2-A3 = Alto-Muito Alto Risco Progressão G4+ = Preparo Para Terapia Renal Substitutiva (TRS)
PRINCIPAIS CAUSAS GLOBAIS: DM (Diabetes Mellitus) = 40%!: DM2 > DM1 Em Absolutos HAS = 30%!: Nefroangioesclerose GLOMERULONEFRITES = 10-15%: FSGS, IgA, Membranosa, MPGN Doenças Hereditárias (ADPKD, Alport) = 5% Outros: Nefropatia Obstrutiva, AINEs Crônico, Contraste Iodado ```
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Mecanismo de Progressão
``` TEORIA DO NÉFRON REMANESCENTE (Brenner, 1982): Perda Inicial Néfrons → Néfrons Remanescentes Hiperfiltram! (GFR Inicial NORMAL Ou ↑) MECANISMO HIPERFILTRAÇÃO: ↑Fluxo Plasmático Glomerular (Via ↑Pres. Perfusão + ↓Eferente Tônus) ↑Pressão Intraglomerular (PGlom ↑) CONSEQUÊNCIAS: Estresse Mecânico Em Podócitos → Podocitopenia → Proteinúria! Expansão Mesangial → Glomerulosclerose! ↑RAAS INTRA-RENAL → ↑AngII LOCAL → TGF-β → Fibrose!
PROTEINÚRIA COMO CAUSA DE PROGRESSÃO: Mecanismo: Proteínas Filtradas (Albumina, ↑Com Lesão Glomerular!) Chegam No TÚBULO PROXIMAL → Sobrecarga Lisosomal Células Tubulares → ↓pH Lisossomo → Catepsina B/L → Ativação NF-κB Via Tubular! → Inflamação Intersticial + Fibrose! ESTUDOS: ↓50% Proteinúria = ↓Progressão! (REIN Trial = Ramipril ↓Proteinúria) Meta: Albuminúria Tão Baixa Quanto Possível (Ideal < 30 mg/g Cr)
FIBROSE RENAL = VIA FINAL COMUM: TGF-β1 = "Maestro Da Fibrose Renal": TGF-β1 → SMAD2/3 (Canônico) + MAPK/PI3K (Não-Canônico) → ↑Produção Colágeno (I, III, IV) + ↑TIMP (Inibe MMPs = Menos Degradação!) → Transição Epitelio-Mesenquimal (EMT): Tubular → Miofibroblastos! → ↑α-SMA + Fibronectina + Vimentina Em Células Tubulares RAAS E TGF-β: AngII → AT1R → ↑TGF-β1 (Direto!) + ↑Aldosterona → MR → ↑TGF-β1 (Independente RAAS!) = BASE Para IECA/BRA + Antagonistas MR Reduzirem Fibrose!
HIPEREMIA E HEMODINÂMICA GLOMERULAR: AngII: Constringe EFERENTE >> AFERENTE (Via AT1R Em Vasos Renais!) IECA/BRA: ↓AngII → Dilata Eferente → ↓Pressão Intraglomerular = RENOPROTEÇÃO! SGLT2i: Restaura TGF (Tubuloglomerular Feedback!): SGLT2 Inibido → ↑NaCl No Túbulo Distal → Mácula Densa Detecta ↑NaCl → Libera Adenosina → Vasoconstrição AFERENTE → ↓PGlom = RENOPROTEÇÃO! ```
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Tratamentos Renoprotetores
``` IECA E BRA (INIBIDORES SRAA = 1ª LINHA!): IECA (Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril): Inibem ECA (Enzyme Converting Angiotensin) → ↓AngII + ↑Bradicinina (= Tosse! = ECA Efeito) NÃO Combinare IECA+BRA (ONTARGET 2008): ↑Hipercalemia, ↑IRA Aguda, SEM Benefício Cardio-Renal Adicional vs Mono! BRA (Losartana, Valsartana, Irbesartana, Candesartana): Bloqueiam AT1R → ↓AngII Efeitos (SEM Bradicinina = SEM TOSSE!) RENAAL Trial (Losartan + DM2 Nefropatia): ↓25% Progressão ESRD! IDNT Trial (Irbesartan): ↓↓ Proteinúria! + ↓23% Duplicação Creatinina! CONTRAINDICAÇÕES: Gravidez (Cat D/X!), Hipercalemia K+ > 5.5, IRA Aguda, Estenose Artéria Renal Bilateral
SGLT2 INIBIDORES (REVOLUÇÃO NA DRC!): DAPAGLIFLOZINA (DAPA-CKD Trial = DRC Geral, NÃO Só DM!): Critérios: TFG 25-75 + Albuminúria ≥ 200 mg/g (Com OU Sem DM2!) RESULTADO: ↓39% Progressão DRC (Composto: TFG ↓50% + ESRD + Morte Renal/CV)! HR = 0.61!! = GAME CHANGER = Aprovado Para DRC (Farxiga) Sem DM Em 2021! Mecanismo Extra-Glicêmico = CENTRAL Para DRC! EMPAGLIFLOZINA (EMPA-KIDNEY = DRC Broad, TFG 20-45 OU Albuminúria ≥ 200): HR Renal/Morte = 0.72! (Mesmo TFG Baixo < 30!) FDA = Empagliflozina Aprovada Para DRC 2023 (Jardiancetm) CANAGLIFLOZINA (CREDENCE = DM2 + DRC + Macroalbuminúria): HR Primário Renal+CV = 0.70! ↓30% Composto Renal! MECANISMOS (MULTI): ↑Natriurese → ↓Volume → ↓Pressão Arterial TGF Restauração → ↓PGlom ↑Eritropoetina (Via HIFα Ativação Tubular!) → ↓Anemia ↓Peso, ↓Uricemia, Anti-Fibrótico, ↓Inflamação Mitocondrial
FINERENONA (KERENDIA = sRMR = MRA Não-Esteroidal SELETIVO!): Mecanismo: Antagonista Receptor Mineralocorticoide (MR) Não-Esteroidal = Maior Seletividade MR vs GR (< EAs Glicocorticoide) vs Espironolactona (Esteroidal)! = ↓Aldosterona → ↓TGF-β1 → ↓Fibrose + ↓Inflamação Vs Espironolactona: Menos Hipercalemia? Menos Ginecomastia (Sem Ação Androgênio!) FIDELIO-DKD (DM2 + DRC Avançada TFG 25-75 + Albuminúria Alta): ↓18% Progressão DRC (HR 0.82)! ↓20% CV Desfechos! FIGARO-DKD (DM2 + DRC Menos Avançada): ↓13% CV (HR 0.87)! ↓Progressão Renal! FIDELITY (Meta-Análise FIDELIO+FIGARO): HR Renal = 0.77! HR CV = 0.86! FDA: Aprovada 2021 Para DM2+DRC! HIPERCALEMIA MONITORAR (K+ < 4.8 Para Iniciar; Verificar Q4W Início)!
TRIPLA PROTEÇÃO RENAL (EMERGINDO!): IECA/BRA + SGLT2i + Finerenona = Combinação Crescente Evidence FLOW Trial (Semaglutide DRC + DM2) 2024: Semaglutide 1mg SC Semanal vs Placebo: ↓24% Progressão DRC! HR = 0.76! = GLP-1Ra TAMBÉM RENOPROTETOR (Via ↓Peso + Anti-Inf + Hemodinâmica)
OUTRAS INTERVENÇÕES: PA ALVO: < 130/80 mmHg (SPRINT, ACCORD; KDIGO Recomenda) PROTEÍNA DIETA: 0.6-0.8 g/kg/dia (Reduz Hiperfiltração) ANEMIA: ESAs (Darboepoetina, Eritropoetina) SE Hgb < 10 + Ferritina OK Roxadustate (HIF-PHI Oral) = Alternativa ESA HIPERFOSFATEMIA: Quelantes Fosfato (Carbonato Cálcio, Sevelamer, Carbonato Lantânio) ACIDOSE (NaHCO₃): TFG < 25 Se pH ↓ = Retarda Progressão! Veverimer (Oral = Captura H+ No Cólon) = Em Estudo ```
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Referências
- Brenner BM, et al. "Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease." *N Engl J Med.* 1982;307(11):652–659.
- Heerspink HJL, et al. "Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (DAPA-CKD)." *N Engl J Med.* 2020;383(15):1436–1446.
- Pitt B, et al. "Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes (FIGARO-DKD)." *N Engl J Med.* 2021;385(24):2252–2263.
- KDIGO 2024 CKD Guideline: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management
- Ruggenenti P, et al. "In chronic nephropathies prolonged ACE inhibition can induce remission: dynamics of time-dependent changes in GFR." *J Am Soc Nephrol.* 1999;10(5):997–1006.