## Estrutura Bacteriana e Coloração de Gram
``` COLORAÇÃO DE GRAM (= 1ª TRIAGEM MICROBIOLÓGICA!): TÉCNICA: Cristal Violeta → Lugol → Descoloração (Álcool/Acetona) → Safranina GRAM-POSITIVO (G+): ROXA! (= Parede Espessa PepG = RETÉM Cristal Violeta!) GRAM-NEGATIVO (G-): ROSA! (= Parede Fina PepG = NÃO Retém = Cor Safranina!)
PAREDE CELULAR BACTERIANA: G+ PAREDE: Peptidoglicano ESPESSO (20-80 nm!) + ÁCIDO TEICOICO (Fator Virulência!) Sem Membrana Externa! (= Mais Fácil Destruir Com Penicilina = Mais Sensível!) Ácido Teicoico: Adesão! + Antígeno (C-polissacarídeo S.pneumo) G- PAREDE: Peptidoglicano FINO (1-3 nm!) + MEMBRANA EXTERNA! (= ↑RESISTÊNCIA!) Membrana Externa = LIPOPOLISSACARÍDEO (LPS) + Porinas! LPS (= ENDOTOXINA!): Lipídeo A (= TÓXICO! = Ativa TLR4 → NF-κB → Inflamação → SEPSE!) PORINAS (OmpC/OmpF/OmpK36): Canais Por Onde β-Lactâmicos Entram! = Perda Porina = ↑Resistência! ESPAÇO PERIPLÁSMATICO: Local Das β-LACTAMASES! (= Degradam Antibióticos Antes Atingir PBP!) ```
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## Gram-Positivos Clinicamente Relevantes
``` STAPHYLOCOCCUS AUREUS (G+ = COCOS Em Cachos!): EPIDEMIOLOGIA: Coloniza Narina (30% Pop!) + Pele = PRINCIPAL CAUSA Infecção Pele/Osso/Endocardite! FATORES VIRULÊNCIA: Proteína A (= Liga Fc IgG = INIBE Opsonização! = Invisível Para Macrófago!) COAGULASE (= Converte Fibrina → "Escudo" Em Volta = ABSCESSO!) TOXINAS: Toxina Scalded Skin (SST = STSS!), Toxina Choque Tóxico (TSST-1!), Enterotoxinas (B!) PVL (PANTON-VALENTINE LEUCOCIDINA = Em MRSA Comunidade!): Destrói PMN = Pneumonia Necrotizante! MRSA (METHICILLIN-RESISTANT S.AUREUS): mecA GENE → PBP2a (= PENICILLIN-BINDING PROTEIN MODIFICADA = ↓AFINIDADE β-Lactâmicos!) MRSA HOSPITALAR (HA-MRSA): Resistente a MÚLTIPLOS Antibióticos! SCCmec I, II, III MRSA COMUNIDADE (CA-MRSA): SCCmec IV/V + PVL! = Infecções Pele + Pneumonia Necrotizante! TRATAMENTO MRSA: VANCOMICINA IV (= Padrão! Alvo AUC/MIC 400-600) LINEZOLIDA (= Quando Vancomicina Falha OU Pneumonia) DAPTOMICINA (= Pele/BSI = Não Pneumonia!) CEFTAROLINA (β-Lactam Liga PBP2a!) OU Tedizolida, Oritavancina
STREPTOCOCCUS PYOGENES (= ESTREPTOCOCO DO GRUPO A = GAS!): FATORES VIRULÊNCIA: Proteína M (= Liga Fibrinogênio = Anticomplemento = PRINCIPAL Fator Antiopsônico!) Estreptolisina O (SLO = Hemólise!) + Estreptolisina S (Sangue Agar = BETA HEMOLÍTICA!) DNAses (C, D) + Hialuronidase (= SPREADING!) SUPERANTIGENOS (SpeA, SpeB, SpeC = TOXINAS Eritrogênicas): Febre Escarlatina + STSS DOENÇAS: Faringoamigdalite (= Mais Comum!) → Não Tratada → Febre Reumática (Antistreptolisina O = ASLO!) Impetigo (G+), Erisipela, Celulite, Fasciíte Necrotizante (= URGÊNCIA CIRÚRGICA!) FARINGITE GAS: Penicilina V VO × 10 Dias (NÃO Resistente a Penicilina!) OU Amoxicilina! Alergia Penicilina: Macrolídeos (CUIDADO: ↑Resistência 15-25%!) OU Clindamicina DIAGNÓSTICO: Swab Orofaringe + STREPTEST Rápido + Cultura
ENTEROCOCCUS (E.faecalis/#1 E.faecium/Mais Resistente): VRE (VANCOMYCIN-RESISTANT ENTEROCOCCUS): vanA (= RESISTÊNCIA ALTA = VAN A/B E TEICOPLANINA!): Translocação operons van HAX → Liga D-Ala-D-Lac (≠ D-Ala-D-Ala = Target Vancomicina!) TRANSMISSÃO: Mãos! = Precaução Contato Rígida! TRATAMENTO VRE: LINEZOLIDA (Bacteriostático = BSI Grave = Mais Daptomicina) OU DAPTOMICINA (Bactericida) OU TIGECILINA (Urinária NÃO!)
CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE (= C.DIFF!): ESPORULADA G+ ANAERÓBIA (= Sporos Resistem Álcool = HIPOCLORITO!) PRODUZ TOXINAS: TcdA (Enterotoxina = Citotoxina Intestinal!) + TcdB (PRINCIPAL! = Mais Virulenta = NAB!) Binária (CDT = HiperVirulento BI/NAP1/027!) CLÍNICA: De Diarreia Leve → COLITE PSEUDOMEMBRANOSA (= Placas Amareladas = Coloscopia!) → Megacólon Tóxico! GATILHO: Antibiótico Prévio! (Qualquer! = CLINDA, FQ, CEFALOSPORINAS Mais!) → Disbiose DIAGNÓSTICO: PCR TOXINA (Mais Sensível!) OU EIA Antígeno GDH + Toxina A/B TRATAMENTO: LEVE-MODERADO: VANCOMICINA VO 125mg QID × 10 Dias! OU Fidaxomicina! GRAVE (WBC > 15 + Cr ↑ OU Pseudomembrana): VANCOMICINA 500mg VO QID + Metronidazol IV! FULMINANTE (Íleo/Megacólon): CIRURGIA (Colectomia) OU Vancomicina Enema Retal! RECORRÊNCIA (25%!): Fidaxomicina (↓Recorrência vs VAN!) OU BEZLOTOXUMABE (Anti-TcdB Mab!) OU FMT (Transplante Microbiota Fecal = 90% Cura!) PROFILAXIA: Minimizar Antibióticos! NÃO Usar Álcool Para Lavar Mãos (= HIPOCLORITO!) ```
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## Gram-Negativos e Resistência
``` GRAM-NEGATIVOS CLINICAMENTE IMPORTANTES: E.COLI (= Coloniza Intestino! VARIANTES PATOGÊNICAS!): UPEC (= Mais Comum UTI!): Fímbrias P (Liga Uroepitélio!) + Hemolisina ETEC (Turista! Toxinas ST+LT = Cólera-Like!): Sem Sangue, Autolimitado EIEC (Invasiva = Dysenteria Like!): Invade Epitelio Colônico = COM SANGUE EHEC O157:H7 (Shiga Toxin! = VTEC!): SHU! (Crianças!) = Carne Crua = NÃO ANTIBIÓTICO! Stx2 → Endotélio Renal → Trombose → Anemia Microangiopática! RESITÊNCIA E.COLI: ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase = CTX-M-15! = Mais Comum Brasil!): Hidrolisa Penicilinas + Cefalosporinas 3ª/4ª Geração! = TRATAMENTO: CARBAPENÊMICO! OU Imipenem/Meropenem/Ertapenem (Para ESBL!) MCR-1 (= Colistina Resistência Plasmídica! = EMERGÊNCIA GLOBAL!)
KLEBSIELLA PNEUMONIAE (#2 UTI Hospitalar!): CÁPSULA POLISSACARÍDICA (GRANDE!) = Antifagocítica! K1/K2 Hipervirulenta = Abscessos Hepáticos Em Imunocompetentes! RESISTÊNCIAS: ESBL (= Similar E.coli!) = Carbapenêmico! KPC (KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASE = K2 Operon Tn4401!): Hidrolisa TODOS β-Lactâmicos Incluindo CARBAPENÊMICOS! TRATAMENTO KPC: CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM! (BIC = Melhor! = Inibidor β-Lact Sem Anel!) OU Meropenem+Vaborbactam OU Imipenem-Cilastatin-Relebactam Colistina (Último Recurso = Nefrotóxica!) NDM (New Delhi Metallo-β-Lactamase! = METALO-β-LACTAMASE!): Hidrolisa TUDO + CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM (= NÃO Funciona!) = COLISTINA + AZTREONAM!
PSEUDOMONAS AERUGINOSA: RESISTÊNCIA INTRÍNSECA MÚLTIPLA (= NATURALMENTE Resistente Muito!): BOMBA EFLUXO MexAB-OprM (= Efluxo β-Lactâmicos+Quinolonas+Aminoglicosídeos = PRINCIPAL!) PERDA PORINA OprD (= ↑Resistência Imipenem Específico!) Β-LACTAMASES Adquiridas (ESBL, KPC, VIM/IMP/NDM = Metalo!) TRATAMENTO: PIPERACILINA-TAZOBACTAM OU CEFEPIMA OU CEFTAZIDIMA (+/- Aminoglicosídeo) CARBAPENEM (Imipenem/Meropenem) Para Graves! MDR P.aeruginosa: CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM OU CEFIDEROCOL (Novo Sideroforo-Conjugado!) FACTORES VIRULÊNCIA: Pili + Flagelo (Motil!) + Alginato (Biofilme = FQ!) + ExoU/ExoS (T3SS!)
ACINETOBACTER BAUMANNII: = A MAIS DIFÍCIL DE TRATAR! (= "PANDRUG-RESISTANT" PDR!) OXA-23/51/58 (= Carbapenemase Tipo D = NÃO Detectada Por CarbaNPC Original!) TRATAMENTO: COLISTINA + SULBACTAM! OU Meropenem (Se MIC ≤ 8) OU CEFIDEROCOL AMBIENTAL: Sobrevive Superfícies Horas-Dias = Controle Infecção CRÍTICO!
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA (COMPLETO!): 1. β-LACTAMASES (= ENZIMAS QUE DESTROEM β-LACTÂMICOS!): PENICILINASE (= TEM1, SHV1): Hidrolisa Penicilinas Simples ESBL (= CTX-M, SHV-12, TEM-10): Hidrolisa CEFALOSPORINAS 3ª/4ª + Penicilinas INIBIDA POR: Clavulanato, Sulbactam, Tazobactam (= Mas KPC/MBL Não São Inibidas!) CARBAPENEMASES (= MAIS GRAVE!): KPC (Classe A = INIBIDA POR AVIBACTAM!) OXA-48 (Classe D = INIBIDA PARCIAL POR AVIBACTAM!) MBL = NDM, VIM, IMP (Classe B = METALO = NÃO INIBIDA POR AVIBACTAM = Precisam Aztreonam+Avi!) 2. BOMBAS DE EFLUXO (= ATIVAS! Expelem ATBs Para Fora!): MexAB-OprM (P.aeruginosa), MexCD-OprJ, MexXY AcrAB-TolC (E.coli), VexB (V.cholerae) IMPORTANTE: Explica Resistência Cruzada Múltipla Classes! 3. MODIFICAÇÃO ALVO (TARGET!): MRSA = mecA → PBP2a (= ↓Afinidade TODOS β-Lactâmicos = RESISTÊNCIA PLENA!) VRE = vanA → D-Ala-D-Lac (= Vancomicina NÃO Liga!) QUINOLONA RESISTÊNCIA = GyrA/ParC Mutações (= DNA Gyrase/Topoisomerase IV Mutadas!) 4. PERDA PORINA (= G- NÃO Deja ATB Entrar!): OmpK36 (Klebsiella!) OU OprD (Pseudomonas = Imipenem Resistência!) 5. ENZIMAS MODIFICADORAS AMINOGLICOSÍDEOS: AAC, ANT, APH (= Acetilas, Nucleotidas, Fosforila Aminoglicosídeo → NÃO Liga 30S!)
BIOFILME (= COMUNIDADE BACTERIANA IMERSAS EM MATRIX POLISSACARÍDICA!): FORMAÇÃO: 1. ADESÃO REVERSÍVEL → 2. ADESÃO IRREVERSÍVEL → 3. MATURAÇÃO (Quórum Sensing!) → 4. DISPERSÃO QUÓRUM SENSING: Bactérias Libertam Moléculas "Autoindutoras" (AI = AHL Em G-, AI-2 Universal!) Quando [AI] ↑ (= Mais Bactérias!) → Ativa Genes Biofilme + Virulência! = "Comunicação Bacteriana Para Ação Coordenada" RESISTÊNCIA BIOFILME: 100-1000× MIC Necessária! (Matrix Impermeável + Metabólito ↓ = Persister!) RELEVÂNCIA CLÍNICA: CATETER (= PRINCIPAL Causa BSI Hospitalar!) → Biofilme Estafilococos! FQ PULMONAR (P.aeruginosa = Alginato = Biofilme!) = Por Isso FQ Aerossol Local! VÁLVULA CARDÍACA PROSTÉTICA (Endocardite Protética = Difícil Erradicar!) IMPLANTES Ortopédicos (= Remoção Muitas Vezes Necessária = Debridement + ATB 6 Semanas!) ```
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## Referências
1. Tacconelli E, et al. "Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria." *Lancet Infect Dis.* 2018;18(3):318–327. 2. van Boeckel TP, et al. "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data." *Lancet Infect Dis.* 2014;14(8):742–750. 3. Laxminarayan R, et al. "Antibiotic resistance—the need for global solutions." *Lancet.* 2013;382(9912):1057–1098. 4. McDonald LC, et al. "Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the IDSA and SHEA." *Clin Infect Dis.* 2018;66(7):e1–e48. 5. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. "Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections." *Science.* 1999;284(5418):1318–1322.