## Sepse: Definição e Fisiopatologia
``` SEPSE (DEFINIÇÃO SEPSIS-3 = 2016 SCCM/ESICM!): "DISFUNÇÃO ORGÂNICA AMEAÇADORA À VIDA CAUSADA POR RESPOSTA DESREGULADA DO HOSPEDEIRO À INFECÇÃO" = Infecção Suspeita/Confirmada + SOFA ≥ 2 (Aumento De 2 Pontos Na Ausência Disfunção Prévia!)
CHOQUE SÉPTICO (= PIOR GRAU!): SEPSE + 2 Critérios Adicionais: 1. PAM < 65 mmHg APESAR DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA! 2. LACTATO > 2 mmol/L! MORTALIDADE: > 40-50%!!! (Sem Choque = 15-20%)
CRITÉRIOS DE TRIAGEM qSOFA (= FORA DO UTI!): qSOFA ≥ 2 = SUSPEITA SEPSE = TRANSFERÊNCIA UTI! FR ≥ 22 ipm (1 ponto) Glasgow < 15 (1 ponto) PAS ≤ 100 mmHg (1 ponto) NÃO É DIAGNÓSTICO! = É RASTREIO!
SOFA SCORE (Sequential Organ Failure Assessment! = 0-24 Pontos): RESPIRATÓRIO: PaO2/FiO2 (> 400=0; 300-400=1; 200-300=2; < 200 VM=3; < 100 VM=4) NEUROLÓGICO: Glasgow (15=0; 13-14=1; 10-12=2; 6-9=3; < 6=4) CARDIOVASCULAR: PAM/Vasopressor (PAM≥70=0; < 70=1; Dopa ≤5=2; Dopa > 5=3; Dopa > 15 =4) HEPÁTICO: Bilirrubina (< 1.2=0; 1.2-1.9=1; 2-5.9=2; 6-11.9=3; ≥ 12=4) COAGULAÇÃO: Plaquetas (> 150=0; 101-150=1; 51-100=2; 21-50=3; ≤ 20=4) RENAL: Creatinina OU Débito Urinário (< 1.2=0; 1.2-1.9=1; 2-3.4=2; 3.5-4.9 OU < 500mL=3; ≥5 OU < 200mL=4) SOFA ≥ 2 = Disfunção Orgânica = SEPSE!
FISIOPATOLOGIA SEPSE (CASCADE INFLAMATÓRIA!): PASSO 1: RECONHECIMENTO PAMPs/DAMPs: PAMPs: LPS (G-!), PepG (G+!), β-Glucano (Fungo!), CpG (DNA Viral) DAMPs: HMGB1, HSPs, DNA Mitocondrial = Tecido Danificado Propria! RECEPTORES: TLR4 (LPS!), TLR2 (PepG+Lipotet.), TLR9 (CpG), NOD1/2 (Intracelular PepG) PASSO 2: ATIVAÇÃO NF-κB + INFLAMASOMA: TLR → MyD88 → IκK → FOSFORILA IκB → LIBERAÇÃO NF-κB NF-κB → NÚCLEO → ↑TRANSCRIÇÃO: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, COX-2, NOS2 (iNOS!) PASSO 3: VASODILATAÇÃO + DISFUNÇÃO ENDOTELIAL: NO (Via iNOS Ativada!) → Relaxamento Muscular Liso → VASODILATAÇÃO → ↓PVR! HISTAMINA + Prostaglandinas → ↑Permeabilidade Capilar → EDEMA! "VAZAMENTO CAPILAR" = ↓Volemia Efetiva + ↑Líquido Intersticial PASSO 4: DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA: TNF-α + NO → Depressão Miocárdica (↓FE! = Choque Séptico Cardiogênico + Distributivo!) PARADOXO: ↑DC (Inicial = Hiperdébito!) → Depois ↓DC (Fase Tardia Grave) PASSO 5: COAGULAÇÃO + MICROTROMBOS: Inflamação → Ativa Coagulação (↑TF, ↑PAI-1, ↓Proteína C/S) → Microtrombos = CID (Coagulação Intravascular Disseminada = Grave!) = ↓Plaquetas + ↑TP + ↑D-Dímero! Microtrombos → Obstrução Microvascular → Hipóxia Tecidual → DISFUNÇÃO ORGÂNICA! PASSO 6: DISFUNÇÃO CELULAR MITOCONDRIAL: NO + TNF-α → Inibição Complexo IV (CcOx!) → ↓ATP Produção = "MORTE CELULAR POR FALTA ENERGIA" LACTATO ↑ = GLICÓLISE ANAER OU ↓ METABOLISMO PIRUVATO (= BIOMARCADOR SEPSE!) ```
---
## Tratamento da Sepse: Bundle 1 Hora
``` SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2021 (= DIRETRIZES ATUAIS!): BUNDLE "HORA ZERO" (= 1 HORA DESDE IDENTIFICAÇÃO!): 1. MEDIR LACTATO SÉRICO IMEDIATAMENTE! > 4 mmol/L = MUITO ALTO RISCO = Volume E Vasopressor MAIS RÁPIDO! 2-4 mmol/L = Monitorar Clareamento! < 2 mmol/L = Melhor Prognóstico 2. HEMOCULTURAS ANTES DOS ANTIBIÓTICOS (MAS NÃO ATRASAR ATB POR ISSO!): MÍNIMO 2 Pares (Aeróbio + Anaeróbio!) = Veia Periférica OU Central + Culturas Sítio Suspeito (Pulmão, Urina, LCR, Ferida!) Tempo De Incubação = Não Esperar Resultado Para Iniciar ATB! 3. ANTIBIÓTICO AMPLO ESPECTRO IV (= 1ª HORA!): CADA HORA ATRASO = ↑ 7-10% MORTALIDADE! (Kumar et al 2006) ESCOLHA EMPÍRICA (COBERTURA MÁXIMA!): SUSPEITA PULMÃO + MDR RISCO: PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5g IV Q6h + VANCOMICINA 25-30mg/kg IV Dose Carga! ABDOME/PERITONIAL: MEROPENEM 1-2g Q8h OU Pip-Tazo + METRONIDAZOL NEUTROPENIA + PSEUDOMONAS RISCO: CEFEPIMA 2g Q8h OU MEROPENEM + ±AMIKACINA (Dobro-Cobertura Se Grave!) SEM MDR RISCO (Comunidade, Sem Antibiótico Recente): CEFTRIAXONA + AZITROMICINA (Pneumonia) OU Ampicilina-Sulbactam MENINGITE Suspeita: + CEFTRIAXONA 2g IV Q12h + AMPICILINA (Listeria SE > 60A!) DEESCALONAMENTO (= 48-72h Com Cultura Guia!): Só O Necessário! 4. CRISTALÓIDE 30 mL/kg SE PAM < 65 OU LACTATO ≥ 4 mmol/L: SF 0.9% OU RL (Ringer Lactato = MELHOR = ↓Hipercloremia!) = 30 mL/kg EM 3 HORAS! ALBUMINA 4% (2ª Linha = Se Grande Volume Cristalóide) REAVALIAR: Após 500mL → Responsividade Volume (VARIAÇÃO PRESSÃO PULSO, Eco, PLR!) 5. VASOPRESSOR SE PAM < 65 APÓS VOLUME ADEQUADO: NORADRENALINA (NOR = #1 PRIMEIRA ESCOLHA VASOPRESSOR!): Agonista α1 (Vasoconstrição!) + β1 (↑FC+Contratilidade = Leve) DOSE: 0.01-3 μg/kg/min IV Contínuo = Titular Para PAM ≥ 65 mmHg! ACESSO CENTRAL NECESSÁRIO!!! (Risco Necrose Tecido Periférico Se Extravasa) VASOPRESSINA (AVP 0.03-0.04 U/min = 2ª LINHA! = Poupar Nora!): Liga V1R → ↑Resistência Vascular Sem Taquicardia (≠ Catecolamina) VASOPRESSIN TRIAL: Vasopressina + Nora vs Nora: Sem Diferença Mortalidade (Mas ↓Nora!) EPINEFRINA (Adrenalina = 3ª Linha OU Adicional SE FC Normal): Agonista α1+β1+β2 = Mais Arritmogênica DOPAMINA: NÃO USAR MAIS COMO VASOPRESSOR PRIMÁRIO! (SOAP-2: ↑Morte + ↑Fibrilação Atrial vs Nora!) DOBUTAMINA (= INOTRÓPICO = Para ↓FE + Congestão!): SE Choque Cardiogênico Associado
METAS DE RESSUSCITAÇÃO: PAM ≥ 65 mmHg (= Adequada Perfusão Organ!) LACTATO: CLAREAMENTO ≥ 10% A Cada 2 Horas! (= Monitor Progressivo) ScvO2 (Saturação Venosa Central) ≥ 70%! (= Extrações Adequadas?) DÉBITO URINÁRIO ≥ 0.5 mL/kg/h! ATENÇÃO SOBRECARGA HÍDRICA: Após Ressuscitação = Balanço Neutro OU Negativo = MELHOR PROGNÓSTICO!
CORTICOSTERÓIDE NA SEPSE: INDICAÇÃO: CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO = Noradrenalina ≥ 0.25 μg/kg/min Por > 4h Sem Resposta! HIDROCORTISONA 200mg/dia (Infusão Contínua OU 50mg Q6h IV) × 5-7 Dias Desmame Gradual! ENSAIOS: APROCCHSS 2018 (Annane): Hidrocortisona+Fludrocortisona vs Placebo Em Choque Refratário: ↓Mortalidade 28D: 43% vs 49% (HR 0.78! = Benefício Absoluto 6%!) ADRENAL 2018 (Venkatesh): Hidrocortisona vs Placebo: SEM Diferença Mortalidade 90D (27% vs 29%!) = NEUTRO! DECISÃO: SSC 2021 = SUGERIR (Não Recomendar Forte) Hidrocortisona Em Refratários! VANTAGEM REAL: ↓Tempo Choque + ↓Dependência Vasopressor (= Outcomes Secundários Positivos!)
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO (= "SOURCE CONTROL"): = TÃO IMPORTANTE QUANTO ANTIBIÓTICOS! DRENAGEM: Abscesso Intra-Abdominal, Empiema Pleural, Colangite (ERCP!), Pielonefrite+Obstrução REMOÇÃO: Cateter Infectado, Prótese Infectada (Válvula, Articulação!) CIRURGIA: Perforação Víscera, Fascite Necrotizante (URGÊNCIA!), Isquemia Intestinal! TIMING: MAIS RÁPIDO POSSÍVEL! (6h Após Identificação Para Fasciíte = CIRURGIA IMEDIATA!) ```
---
## Referências
1. Singer M, et al. "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)." *JAMA.* 2016;315(8):801–810. 2. Evans L, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021." *Intensive Care Med.* 2021;47(11):1181–1247. 3. Annane D, et al. "Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock (APROCCHSS)." *N Engl J Med.* 2018;378(9):809–818. 4. De Backer D, et al. "Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock (SOAP-2)." *N Engl J Med.* 2010;362(9):779–789. 5. Kumar A, et al. "Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock." *Crit Care Med.* 2006;34(6):1589–1596.