## Fisiopatologia da HAS e SRAA
``` HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS): DEFINIÇÃO: PA ≥ 140/90 mmHg (Consultório!) Em Pelo Menos 2 Ocasiões! EPIDEMIOLOGIA: 36% Adultos Brasil (77 Milhões!); 75% Não Controlados! Homens = Mulheres Pós-Menopausa! #1 CAUSA MODIFICÁVEL: IAM + AVC + IC + DRC!
CLASSIFICAÇÃO (7ª DIRETRIZ BRASILEIRA HAS 2016 / AHA 2017): ÓTIMA: < 120/80 NORMAL: 120-129 / < 80 LIMÍTROFE: 130-139 / 80-89 HAS ESTÁGIO 1: 140-159 / 90-99 HAS ESTÁGIO 2: 160-179 / 100-109 HAS ESTÁGIO 3: ≥ 180 / ≥ 110 HAS SISTÓLICA ISOLADA: PAS ≥ 140 + PAD < 90 (= Idosos! = Arteriosclerose!)
MEDIDA CORRETA PA (ESSENCIAL!): Repouso 5 Min! Bexiga Vazia! Sem Café/Cigarro 30 Min! Cuff Correto (Braço 80% Largura Braço!) 2 Medidas + 1 Min Intervalo = Média! MRPA (Monitorização Residencial PA): 3D Manhã/Noite × 2 Medidas = > 130/80 = HAS! MAPA (Holter Pressórico 24H!): Melhor Para ATENÇÃO CASACO BRANCO + MASCARADA! 24H: > 130/80; Vigília: > 135/85; Sono: > 120/70 = HAS!
SRAA (SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA = PRINCIPAL SISTEMA PRESSÃO!): RENINA (= ENZIMA PRODUZIDA CÉLULAS JG = JUXTAGLOMERULARES RIM!): ESTÍMULOS ↑Renina: ↓PA (Barorreflexo!); ↓NaCl (Mácula Densa!); ↑Simpaticotonia (β1!) INIBIDORES Renina: ↑PA (Feedback!); Alisquireno (Direct Renin Inhibitor = Tekturna!) ANGIOTENSINOGÊNIO (FÍGADO!) → RENINA ↓→ ANGIOTENSINA I (10aa) ECA (= ENZIMA CONVERSORA ANGIOTENSINA = ACE!) = PULMÃO PRINCIPALMENTE!: Ang I (10aa) → ECA → ANG II (8aa!) + Bradiquinina (BK) → INATIVADA (IECA ↑BK → TOSSE!) ANG II (MOLÉCULA CENTRAL!): RECEPTOR AT1R: Vasoconstrição (↑PVR!) + Retenção Na (↑Aldosterona!) + Remodelamento Cardíaco! RECEPTOR AT2R: VASODILATAÇÃO (Opositor!) + Antiproliferativo (Menor Expressão Adulto!) ALVO IECA = ↓ANG II; BRA = Bloqueia AT1R (Não ↑BK = Sem Tosse!) ALDOSTERONA (ZONA GLOMERULOSA ADRENAL! = ANGIOTENSINA II → ALDOSTERONA!): Liga Receptor Mineralocorticoide (NÃO NUCLEAR MR! OU Clássico Nuclear) ↑ENaC (Canal Na Epitelial!) + ↑Na/K ATPase → REABSORÇÃO Na⁺ + Excreção K⁺! ALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (CONN): PA Alta + HIPOCALEMIA! + MASSA ADRENAL! Alvo: ESPIRONOLACTONA (Anti-Aldo) OU CIRURGIA (Se Adenoma Unilateral!)
FISIOPATOLOGIA HAS (PRIMÁRIA = 95%!): HAS PRIMÁRIA (= ESSENCIAL = SEM CAUSA IDENTIFICADA!): GENÉTICA (Poligênica!) + AMBIENTE (Sal! Sedentarismo! Álcool! Obesidade! Estresse!) ↑SISTEMA SIMPATICO (β1 → ↑HR + ↑DC; α1 → ↑PVR!) = "NEURO-HORMONAL" SRAA ATIVADO (↑Renina = Baixo Renina HAS = Negros! ; ↑Renina = Renina-Dependente Jovens!) RIGIDEZ ARTERIAL (↑PA Sistólica Isolada Idosos = Arteriosclerose + ↓Elasticidade!) RESISTÊNCIA INSULÍNICA (= ↑Simpatico + ↑SRAA + ↑Retenção Na!) SÍNDROME METABÓLICA (PA + Obesidade + DM + Dislipidemia!)
HAS SECUNDÁRIA (= 5%! MAS TRATÁVEL/CURÁVEL!): RENAL: HAS Renovascular (Estenose A.Renal! = Bruit Abdominal! = IECA → Piora Função!) ! DRC (= Retenção Na + H₂O + ↑SRAA + ↑Simpatico!) ENDÓCRINA: Aldosteronismo Primário Conn (HIPOKAL+ ↑ALDO + ↑Relação Aldo/Renina!); Feocromocitoma (PA PAROXÍSTICA + Cefaleia + Sudorese + Taquicardia! = Catecolaminas!) Cushing (PA + Obesidade Central + Estrias + Diabetes!) Hipotireoidismo (↑PAD) / Hipertireoidismo (↑PAS) MEDICAMENTOS: ACO (Estrogênio → SRAA!); AINE (Retém Na!); Cocaína; Anfetaminas! APNEIA SONO (HAS Noturna! = ↑Simpatico + ↑Eritropoetina + ↑SRAA!) COARCTAÇÃO AORTA (HAS Braços + ↓PA Pernas! = Pulso Femoral Ausente/Reduzido!) ```
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## Tratamento Anti-Hipertensivo
``` METAS DE PA (ALVOS TERAPÊUTICOS!): GERAL: < 140/90 mmHg (Recomendação Ampla!) ALTO RISCO CARDIOVASCULAR / DIABETES / DRC: < 130/80 mmHg! IDOSO (≥ 65A) NÃO FRÁGIL: < 130/80 (ESC 2018!) OU < 140/90 (AHA 2017) IDOSO FRÁGIL: < 150/90 (Evitar Hipotensão Ortostática + Quedas!) GRÁVIDA: < 160/110 (Emergência = Aguda!) ; < 150/100 Crônico
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO (MODIFICAÇÃO LIFESTYLE): DIETA DASH (= ↓Na + ↑K + ↑Ca + ↑Mg = ↓ 8-14 mmHg PAS!) SAL < 5g/Dia NaCl (= < 2g SÓDIO) = ↓3-4 mmHg! EXERCÍCIO AERÓBICO 30Min 5×/Sem = ↓4-9 mmHg! PERDA PESO 10kg = ↓5-20 mmHg! ÁLCOOL: ≤ 14U/Sem Homem; ≤ 8U/Sem Mulher! TABAGISMO: NÃO ↓PA Direta Mas ↓Risco CV TOTAL!
CLASSES ANTI-HIPERTENSIVAS (PRIMEIRAS LINHAS!): IECA (INIBIDORES ECA = 1ª LINHA + DRC/DM + IC!): RAMIPRIL (ALTACE = 2.5-10mg QD!) = Mais Evidência Cardio (HOPE = ↓ 22% MACE)! ENALAPRIL (VASOTEC = 5-40mg/dia BID) LISINOPRIL (ZESTRIL = 10-40mg QD) PERINDOPRIL + AMLODIPINO (ASCOT-BPLA: ↓35% AVC vs Atenolol+Tiazídico!) ADVERSO: TOSSE SECA (10-20%! = Bradiquinina! = Trocar Por BRA!); Angioedema (RARO MAS GRAVE!); ↑K; ↑Creat (Estenose Bilateral A.Renal = CONTRAINDICAÇÃO!) CONTRAINDICAÇÃO: Gravidez!! (Categoria D = Malformação Renal Fetal!)
BRA (BLOQUEADORES RECEPTOR ANGIOTENSINA = 1ª LINHA + INTOLERÂNCIA IECA!): LOSARTANA (COZAAR = 50-100mg/dia) = Também ↓Uricemia (↓Ácido Úrico = Único BRA!) VALSARTANA (DIOVAN = 80-320mg/dia) IRBESARTANA / CANDESARTANA / OLMESARTANA / TELMISARTANA VANTAGEM vs IECA: SEM TOSSE (Não ↑Bradiquinina!) = Alternativa IECA Tosse! ADVERSO: Hipotensão 1ª Dose; ↑K; ↑Creat; Angioedema (Menos Que IECA) NÃO COMBINAR IECA+BRA! (= ↑↑K + ↑AKI = ONTARGET 2008 = Combinação Pior!)
BCC (BLOQUEADORES CANAL CÁLCIO = 1ª LINHA + DIHIDROPIRIDÍNICO!): ANLODIPINO (NORVASC = 5-10mg QD = MAIS USADO! = VIDA-LONGA T½ = 35H!) = BCC DIHIDROPIRIDÍNICO! NIFEDIPINO CR (30-90mg QD) — RÁPIDA AÇÃO = NÃO USAR HAS CRÔNICA! FELODIPINO / LERCANIDIPINO (= Menor Edema Q Anlodipino!) MECANISMO: Bloqueia Canais L (Cálcio) Músculo Liso Vascular → Vasodilatação → ↓PVR! ADVERSO: EDEMA (Tornozelo! Dose-Dep!) + Taquicardia Reflexa! + Constipação (Verapamil!) BCC NÃO-DIHIDROPIRIDÍNICO: DILTIAZEM + VERAPAMIL = ↓FC + ↓PA = Evitar IC/BAV!
DIURÉTICOS (1ª LINHA = ESPECIALMENTE NEGROS + IDOSOS + IC + EDEMA!): TIAZÍDICO (HIDROCLOROTIAZIDA = HCTZ 12.5-50mg OU CLORTALIDONA 12.5-25mg!): CLORTALIDONA > HCTZ! (= Maior VIDA-LONGA T½ = Melhor Controle PA 24H + ↓Eventos CV!) ALLHAT 2002: CLORTALIDONA Similar OU SUPERIOR a Lisinopril/Anlodipino! ADVERSO: ↑Ácido Úrico (Gota!); ↑Glicemia; ↑LDL; ↓K (HIPOCALEMIA = Monitorar!) ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE = Anti-Aldo!): HAS RESISTENTE (4ª DROGA!) = MELHOR! PATHWAY-2 TRIAL: Espironolactona SUPERIOR Doxazosina E Bisoprolol Na HAS Resistente! FUROSEMIDA (LASIX!): HAS + DRC AVANÇADA (TFG < 30!) OU HAS + IC Com Edema!
BETABLOQUEADORES (BB = INDICADO: IC + IAM Prévio + Angina + Fibrilação Atrial!): METOPROLOL SUCCINATO (TOPROL-XL 25-200mg QD = Seletivo β1!) BISOPROLOL (CONCOR 5-10mg QD = β1 Seletivo!) = CIBIS-II ↓Mortalidade IC 34%! CARVEDILOL (= α1 + β1 + β2 = CARDIOSSELETIVO LIMITADO = ↑Glicemia Menos) = IC = CAPRICORN! NEBIVOLOL (= β1 + Libera NO = ↓Resistência Vasc. Periférica!) ADVERSO: Bradicardia; ↑Triglicerídeos; ↑Glicemia; Broncoespasmo (Non-Seletivo!); Fadiga; ↓Desempenho Sexual
COMBINAÇÕES PREFERENCIAIS (SINERGISMO!): IECA/BRA + TIAZÍDICO + BCC = "TRIPLE THERAPY = 80-90% Controle PA!" EVITAR: IECA + BRA (↑K + ↑AKI); BB + DILTIAZEM/VERAPAMIL (↑BAV)!
HAS RESISTENTE (= PA > Meta Apesar 3 Drogas INCLUINDO DIURÉTICO!): EXCLUSÃO: Pseudo-Resistência (Adesão Baixa! HAS Casaco Branco! Medida Incorreta!) 4ª DROGA = ESPIRONOLACTONA 25-50mg! (= PATHWAY-2 = Redução Adicional 8-9 mmHg!) ALTERNATIVA: CLORTALIDONA (Trocar HCTZ!); Doxazosina; Bisoprolol; Amilorida CAUSAS SECUNDÁRIAS: Investigar Aldosteronismo Primário (Relação Aldo/Renina!) + Feocromocitoma! DENERVAÇÃO RENAL (Catheter-Based = Investigacional = SIMPLICITY HTN-3 = Neutro!)
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (= PA ALTA + LESÃO ÓRGÃO ALVO AGUDA!): LESÃO ÓRGÃO ALVO: Encefalopatia Hipertensiva (Cefaleia+Confusão+Vômito); AVC; IAM; Dissecção Aorta; SCA; EAP! META: ↓ 25% PA Em 1ª HORA! (NÃO NORMALIZAR! = Isquemia Tecido!) DROGAS IV: NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (0.3-10 μg/kg/min!): Doador NO = Arteríola + Venódilat.! RÁPIDO! RISCO TIOCIANATO (Acumulação IR!); Roubo Coronariano (Manejar Com Cuidado IAM!) NICARDIPINA IV (5-15mg/H!): BCC IV = Fácil Titular = ↓PVR = Sem Cianeto! LABETALOL IV (20mg Bolus + 0.5-2mg/min!): α+β = Ideal Dissecção + AVC + Grávida! HIDRALAZINA (10-20mg IV): Grávida (Eclâmpsia!) = ↓Útero Vasospasmo! FENTOLDOPAM (0.1-0.3 μg/kg/min): Agonista DA1 = ↑TFG = Ideal HAS+AKI! URGÊNCIA HIPERTENSIVA (= PA > 180/120 SEM LESÃO!): VO Fármaco = ↓PA Gradual 24-48H! ```
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## Referências
1. Williams B, et al. "2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension." *Eur Heart J.* 2018;39(33):3021–3104. 2. Yusuf S, et al. "Ramipril and the development of diabetes (HOPE study)." *JAMA.* 2001;286(15):1882–1885. 3. Dahlöf B, et al. "Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required (ASCOT-BPLA)." *Lancet.* 2005;366(9489):895–906. 4. Krieger EM, et al. "Spironolactone versus clonidine as a fourth-drug therapy for resistant hypertension (PATHWAY-2)." *Lancet.* 2015;386(10008):2059–2068. 5. ALLHAT Officers and Coordinators. "Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT)." *JAMA.* 2002;288(23):2981–2997.