## Anemias: Abordagem Diagnóstica
``` DEFINIÇÃO ANEMIA (OMS/ADA): HOMENS: Hb < 13 g/dL MULHERES: Hb < 12 g/dL GRÁVIDAS: Hb < 11 g/dL GRAVIDADE: Leve (10-12 g/dL), Moderada (8-10), Grave (< 8), Muito Grave (< 6!)
ABORDAGEM MORFOLÓGICA (VCM = VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO): VCM < 80 fL = MICROCÍTICA (= Deficiência Fe, Talassemia, DC, Sideroblástica) VCM 80-100 fL = NORMOCÍTICA (= DC, Hemolítica, Renal, Aplástica, Mista) VCM > 100 fL = MACROCÍTICA (= B12/Folato, Hepática, Álcool, Hipotireoid, Hemólise Intensa) RDW (= Anisocitose!): ↑ Em Ferropriva E B12/Folato; NORMAL Em Talassemia!
ÍNDICES COMPLEMENTARES: RETICULÓCITOS (= PRODUÇÃO Medula!): ↑ (> 2%) = Anemia REGENERATIVA (Hemolítica OU Hemorrágica → Medula Compensa!) ↓ (< 1%) = Anemia HIPORREGENERATIVA (Medula Não Produz = Aplástica, Carencial, DRC) Eritropoetina (EPO) = ↑ NA MAIORIA (Resposta Normal Hipóxia!) ≠ EXCETO DRC (Rim Não Produz!) ```
---
## Anemias Microcíticas
``` ANEMIA FERROPRIVA (= #1 MUNDIAL! = #1 Mais Comum Global!): CAUSAS: ↑PERDA: Hemorragia GI (Úlcera, K Colon!, Celíaco!), Menstruação (= Mulher Fértil #1!), Doação Sangue ↓ABSORÇÃO: Gastrectomia (Sem HCl = ↓Fe³+→Fe²+!), Celíaca, Doença Crohn Duodeno, H.pylori! ↑DEMANDA: Gravidez, Lactação, Crescimento (Criança!, Adolescente) ↓INGESTA: Vegetariano Estrito (Fe Heme = Animal = Melhor Absorção!) FISIOPATOLOGIA: FERRO ABSORVIDO: Fe Heme (Carne = 15-35%) > Fe Não-Heme (Vegetal = 1-8%) ABSORÇÃO: Duodeno+Jejuno Proximal! Fe³+ → Fe²+ (Via DcytB, Vitamina C Ajuda!) → DMT1! TRANSPORTE: Transferrina (= Carrega Fe No Sangue = 2 Sítios Ligação!) ARMAZENAMENTO: Ferritina (= Fígado+Macrófagos = RESERVA MAIS FIEL!) HEPCIDINA (= REGULADOR MESTRE! = Produzida Fígado): ↑Hepcidina → ↓Absorção Fe Intestinal + ↓Liberação Macrófagos (Via Degradação Ferroportina!) ↑Hepcidina Em: Inflamação (IL-6!), Sobrecarga Fe, ASIF ↓Hepcidina Em: Anemia, Hipóxia, Deficiência Fe
LABORATÓRIO FERROPRIVA: Hb: ↓↓ VCM: ↓ (< 80) + HCM ↓ (Hipocromica!) RDW: ↑↑ (= ANISOCITOSE MARCADA!) FERRO SÉRICO: ↓↓↓ CTLF (= Capacidade Ligação Transferrina = UIBC + FE = TF Saturação!): ↑↑ (> 360 μg/dL) SATURAÇÃO TRANSFERRINA: ↓ (< 20%, Normal 20-45%) = DIAGNÓSTICO COMBO ÓTIMO! FERRITINA: ↓ (< 12 μg/L = DIAGNÓSTICO FERROPRIVA!) MAS ↑ Em Inflamação Mesmo Com ↓Fe! RETICULÓCITOS: ↓ (OU Normal Antes Tratamento) ESFREGAÇO: Microcítica + Hipocromica + Poiquilocitose (Células Em Alvo, Lápis!)
TRATAMENTO: IDENTIFICAR + TRATAR CAUSA! (Nunca Só Repor Sem Investigar Sangramento GI!) SULFATO FERROSO 300mg (= 60mg Fe²+ Elementar) 2-3× Ao Dia EM JEJUM! (Vitamina C Junto!) TEMPO: 3 Meses Para Normalizar Hb + 6 Meses Para Repor Ferritina! MONITORAR: Reticulocitose Pico 7-10 Dias (= Sinal Resposta!) IV (FERRO CARBOXIMITOSA = OU FERRO SACAROSE = FERINJECT): Se Intolerância VO, Má-Absorção, DRC!
TALASSEMIA (= HEMOGLOBINOPATIA POR DEFEITO SÍNTESE CADEIAS GLOBINA!): ALFA TALASSEMIA (Deleções Cromossomo 16! = Cadeias α!): 1 GENE Deletado (-α/αα): Silencioso (Normal!) 2 GENES (-α/-α OU --/αα): TRAÇO α-Tal = VCM ↓ MAS Leve, Anemia LEVE! 3 GENES (--/-α): DOENÇA HbH (Hb = β4!) = Hemolítica Crônica + Esplenomegalia! 4 GENES (--/--): HIDROPSIA FETAL (Hb Bart = γ4 = Sem Afinidade O₂!) = INCOMPATÍVEL Vida! BETA TALASSEMIA (Mutações Cromossomo 11! = Cadeias β!): β-TALASSEMIA MINOR (β/β+): TRAÇO = VCM ↓ MAS Hb Normal OU ↓ LEVE! HBA2 ↑ (> 3.5%) = DIAGNÓSTICO! (Cadeias α Livres → Forma HbA2 δ/α) RDW: NORMAL (= DISTINGUE DE FERROPRIVA = IMPORTANTE!) β-TALASSEMIA MAJOR (β⁰/β⁰ = SEM Cadeia β!): Eritropoiese INEFICAZ (Células α4 Precipitam = Hemólise Intramedular!) = Anemia Grave Desde < 2 Anos! = Dependente Transfusão! HEPATOESPLENOMEGALIA Maciça (Eritropoiese Extramedular!) SOBRECARGA DE FERRO! (Transfusões = 200-500mg Fe/Transfusão!) TRATAMENTO: Transfusões + DEFEROXAMINA/DEFERASIROX (Quelantes Fe!) + LUSPATERCEPT + TMO!
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA (ADC = ANEMIA DE PROCESSO INFLAMATÓRIO!): #1 HOSPITALAR! (= Mais Comum Em Pacientes Hospitalizados!) CAUSAS: Qualquer Processo Inflamatório Crônico (Cancer, AR, DII, IRC, Infecção Crônica!) FISIOPATOLOGIA: IL-6 → ↑HEPCIDINA → ↓Absorção Intestinal Fe + ↓Liberação Macrófagos! = FERRO PRESO No Macrófago! = "Fe Sequestrado" TAMBÉM: ↓EPO Relativa + ↑Destruição Eritrócitos (Macrófagos Ativados!) LABORATÓRIO ADC: VCM: NORMAL (60-70% Normocítica!) OU Leve Microcítica FERRO SÉRICO: ↓ (Bloqueado Em Macrófagos!) CTLF: ↓ (Proteína C-Reativa Inibe Transferrina = ↓ = IMPORTANTE! = DISTINGUE FERROPRIVA = CTLF ↑!) FERRITINA: NORMAL OU ↑ (= Proteína Fase Aguda! AUMENTA Com Inflamação!) = CHAVE! SATURAÇÃO TRANSFERRINA: ↓ Mas Menos Que Ferropriva DISTINGUIR FERROPRIVA vs ADC: FERRITINA: < 12 (Ferropriva) vs ≥ 50+ Normal/↑ (ADC) CTLF: ↑ (Ferropriva) vs NORMAL/↓ (ADC) Receptor Transferrina Solúvel (sTfR): ↑ Ferropriva (MAIS Sensível = Não Afetado Inflamação!) TRATAMENTO: Tratar Causa! FERRO SE ↓Ferritina + Sintomático! EPO Se IRC! ```
---
## Anemias Macrocíticas e Hemolíticas
``` ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (VCM > 100! = B12 OU FOLATO!): FISIOPATOLOGIA COMUM: B12 OU FOLATO Necessários Para: Timidilato Sintase (dTMP de dUMP!) = Síntese DNA! SEM B12/Folato: DNA Não Sintetizado! → Células CRESCEM (RNA OK) MAS NÃO DIVIDEM! = MEGALOBLASTOS (= Células Grandes Com Núcleos Imaturos!) = Eritrócitos Grandes! HIPERSEGMENTAÇÃO NEUTRÓFILO (> 5 Lóbulos!) = MARCADOR HEMATOLÓGICO!
B12 (COBALAMINA) DEFICIÊNCIA: FONTES: ANIMAL ONLY! (Carne, Peixe, Ovos, Laticínios) = Veganos = ALTO RISCO! ABSORÇÃO: B12 Alimentar + Fator Intrínseco (FI = Células Parietais Gástricas!) → Complexo B12-FI → Absorvido Íleo Terminal! (= Doença Crohn Íleo → ↓B12!) CAUSAS DEFICIÊNCIA B12: ANEMIA PERNICIOSA (= #1 Países Desenvolvidos!): ANTICORPOS Anti-FI OU Anti-Células Parietais! = Gastrite Autoimune Tipo A (= Fundo/Corpo Gástrico = ACLORIDRIA!) ASSOCIADA: Tireoidite, Vitiligo, DM1 (= Doenças Autoimunes!) HPA (Hipocloridria → ↓Pepsina → ↓Liberação B12 De Alimentos!) = Atrofia Gástrica Idosa! GASTRECTOMIA (Parcial/Total): Sem Célula Parietal = Sem FI! DOENÇA CROHN (Íleo): ↓Absorção Íleo Terminal! VEGAN ESTRITO: ↓Ingesta METFORMINA: ↓Absorção B12 (Ca Dependente! Longa Duração!) MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS B12 (= NÃO TEM COM FOLATO!): DEGENERAÇÃO COMBINADA SUBAGUDA: Desmielinização Colunas POSTERIOR (Sensibilidade!) + LATERAL (Piramidal!) Parestesias Simétricas (Mãos+Pés!), Ataxia, Hiperreflexia → Arreflexia, Demência, Psicose! "SUBAGUDA" = Semanas-Meses Progressão LABORATÓRIO B12: Hb ↓ + VCM ↑ (> 100!) + Hipersegmentação Neutrófilo! B12 Sérica: ↓ (< 200 pg/mL = Deficiente; 200-300 = Borderline!) MMA (ÁCIDO METILMALÔNICO): ↑ = INDICADOR PRECOCE DEFICIÊNCIA B12 (Mais Sensível!) HOMOCISTEÍNA: ↑ (EM B12 E FOLATO!) TRATAMENTO B12: VO (1000mcg/dia) = Tão Eficaz Quanto IM Em Maioria! (Absorção Passiva Pequena Mesmo Sem FI!) IM (1000mcg/dia × 7d → Semanal × 4 → Mensal = CLÁSSICO Em Mal-Absorção/Graves!) NEUROLÓGICO: Reversível Se < 6 Meses! IRREVERSÍVEL Se Longa Data!
FOLATO (ÁCIDO FÓLICO) DEFICIÊNCIA: FONTES: Vegetais Verdes Folhosos, Fígado, Legumes! (= Destruído Com Cozimento!) ABSORÇÃO: Todo O Intestino Delgado (≠ B12 = Só Íleo) CAUSAS: ↓INGESTA: Dieta Pobre (Alcoolismo! Idoso Sozinho!) ↑DEMANDA: GRAVIDEZ! (↑50% Demanda), Hemolíticas Crônicas, DM ↓ABSORÇÃO: Má-Absorção, Celíaca INIBIDORES: METOTREXATO (Inibe DHFR → ↓Folato Ativo!), Sulfametoxazol, Trimetoprima! MANIFESTAÇÕES: SOMENTE ANEMIA (= SEM NEUROLÓGICA = DIFERENÇA CAPITAL B12 vs FOLATO!) LABORATÓRIO: Folato Sérico ↓ + ↑Homocisteína (AUSÊNCIA MMA ↑ Distingue De B12!) TRATAMENTO: Ácido Fólico 5mg/dia VO × 3 Meses! PROFILAXIA GRAVIDEZ: 400-800 mcg/dia (0.4-0.8 mg) ANTES CONCEPÇÃO! RISCO TUBO NEURAL: ↓70% Com Folato Pré-Concepção (ANENCEFALIA, ESPINHA BÍFIDA!) ATENÇÃO: NUNCA Dar Folato Sozinho Se Suspeita B12 (= Corrige Anemia MAS Piora Neurológico!)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS: DEFINIÇÃO: Destruição Precoce Eritrócitos (Vida Normal = 120 Dias!) SINAIS LABORATORIAIS: ↑RETICULÓCITOS (> 2% = REGENERATIVA! = Medula Tenta Compensar!) ↑BILIRRUBINA INDIRETA (= ↑Hemoglobina Catabolismo → Heme → BI!) ↑LDH (= Enzyme Intracelular RBC → EXTRACELULAR Com Lise!) ↓HAPTOGLOBINA (= Liga Hb Livre → Macrófago → Se ↑Hemólise → ESGOTA HAPTOGLOBINA!) ↑HEMOGLOBINA LIVRE Plasma (Hemoglobinaemia) HEMOGLOBINÚRIA (Urina Escura = Hb Livre Em Urina!) Esfregaço: Esferocitose, Esquistócitos (= Fragmentos!), Microangiopáticas
CLASSIFICAÇÃO: AUTOIMUNE (AIHA = AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA): QUENTE (IgG!): 70% = Lise Via Macrófagos Baço! DAT (Coombs Direto) IgG+! Causas: Idiopática, LES, LLC, Metildopa, Penicilina! TRATAMENTO: Prednisona 1 mg/kg → Rituximabe → Esplenectomia! FRIA (IgM!): ↓T → IgM + C3 Ativa Complemento! DAT C3+! Causas: Mycoplasma (Pós-Pneumonia!), EBV (Mono!), LLC, Idiopática! TRATAMENTO: Aquecer Paciente! Rituximabe Para Casos Graves! MICROANGIOPÁTICA (MAHA): Fibrina Nos Vasos → Eritrócitos Partem → ESQUISTÓCITOS! (Capacetes, Fragmentos!) CAUSAS: PTT (↓ADAMTS13 → ↑FVW Grandes!), SHU (E.coli O157:H7!), DIC, HELLP! TRATAMENTO: PTT = PLASMAFÉRESE URGENTE! SHU = Eculizumabe (Se STEC)! CORPUSCULAR (INTRÍNSECA): ESFEROCITOSE Hereditária: Ankirina/Espectrina Mut → Baço Remove! = Esplenectomia! G6PD DEFICIÊNCIA (= Hemólise Episódica! = Já Detalhado Acima!) Sicklemia (HbS): Hemólise Crônica + Vaso-Oclusão + Crises Álgicas! = Hidroxiureia + TMO
ANEMIA APLÁSTICA: PANCITOPENIA (↓ Todas As Células!) + HIPOPLASIA MEDULAR (= Medula Vazia = Gordura!) FISIOPATOLOGIA: Destruição Células-Tronco Por LINFÓCITOS T CD8! (Autoimune Em 70%!) DIAGNÓSTICO: Biopsia Medula (Hipocelular < 30%) + Citogenética + Citometria TRATAMENTO: TRANSPLANTE TMO ALOGÊNICO (< 50 Anos + Doador Compatible = CURA!): IMUNOSSUPRESSÃO (= Sem Doador OU > 50 Anos): ATG (Anti-Timocyte Globulin!) + Ciclosporina! + ELTROMBOPAG (Agonista TPO = ↑Recuperação!) = TRIAGEM Atual (IST + Eltrombo) ```
---
## Referências
1. Camaschella C. "Iron-deficiency anemia." *N Engl J Med.* 2015;372(19):1832–1843. 2. Stabler SP. "Vitamin B12 deficiency." *N Engl J Med.* 2013;368(2):149–160. 3. Brodsky RA, Jones RJ. "Aplastic anaemia." *Lancet.* 2005;365(9471):1647–1656. 4. Liebman HA. "Autoimmune hemolytic anemia." *Blood.* 2020;136(11):1228–1232. 5. Olivieri NF. "The beta-thalassemias." *N Engl J Med.* 1999;341(2):99–109.