Hematócrito Elevado em Ciclos de Esteroides: Policitemia, Risco de Trombose e Manejo

Por Que Esteroides Elevam o Hematócrito

Mecanismo: Testosterona → EPO → Eritrócitos

O caminho fisiológico:

1. Testosterona (e outros androgênios) → age nos rins → estimula produção de Eritropoetina (EPO)
2. EPO → medula óssea → mais proliferação e diferenciação de precursores de hemácias (BFU-E → CFU-E → eritrócitos)
3. Mais eritrócitos → mais hemoglobina → mais hematócrito

Mecanismos adicionais:

• Androgênios → estimulam diretamente BFU-E na medula (via AR nos precursores eritróides)
• Testosterona → reduz hepcidina → mais absorção de ferro (mais substrato para Hb)
• Testosterona → diminui produção de hepcidina pelo fígado → mais ferroportina nos enterócitos → mais Fe absorvido

Magnitude:

• Hematócrito basal masculino: 42-50%
• TRT fisiológica (200-300mg/semana): Hematócrito pode subir 2-5 pontos (45 → 50%)
• Ciclos pesados (500-1000mg/semana): Hematócrito pode alcançar 55-62%

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A Fisiologia da Viscosidade Sanguínea

Hematócrito e Viscosidade: Relação Não-Linear

Viscosidade sanguínea é determinada principalmente pelo hematócrito:

• Hematócrito 40-50%: Viscosidade normal → fluxo laminar → adequate O₂ delivery
• Hematócrito 52-55%: Viscosidade aumenta ~50% → mais resistência ao fluxo
• Hematócrito > 55%: Viscosidade aumenta exponencialmente → fluxo turbulento → risco de eventos

A relação é exponencial, não linear:

• Cada ponto de Ht acima de 50%: Progressivamente mais impacto na viscosidade
• Hct 60% é muito mais perigoso que Hct 55% (muito mais viscoso)

Riscos Clínicos de Policitemia

Hematócrito elevado aumenta risco de:

1. Trombose Venosa Profunda (TVP): Coágulos nas veias das pernas/pélvis (Virchow: estase + hipercoagulabilidade + lesão)
2. Embolia Pulmonar (EP): TVP que migra para pulmões → potencialmente fatal
3. AVC isquêmico: Coágulo em vasos cerebrais — hematócrito é fator de risco independente
4. Infarto do miocárdio: Trombose coronariana facilitada
5. Priapismo: Fluxo comprometido nos sinusóides penianos

Dados epidemiológicos (TRT):

• Meta-análise (Walker RF et al., *BMJ* 2020): TRT aumenta risco de policitemia ~ 4× em homens > 45 anos
• Risco de trombose venosa: Maior nos primeiros 6 meses de TRT (quando hematócrito sobe mais rapidamente)

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Limites de Segurança e Monitoramento

Valores de Referência

| Hematócrito | Interpretação | Ação | |-------------|--------------|------| | < 50% | Normal em ciclos | Monitorar a cada 3 meses | | 50-52% | Zona de atenção | Hidratação, reduzir dose | | 52-54% | Policitemia leve | Considerar doação de sangue | | 54-56% | Policitemia moderada | Doação de sangue, reduzir dose ou pausar | | > 56% | Policitemia grave | Pausa obrigatória + intervenção médica |

Endocrine Society Guidelines (TRT):

• Pausar ou reduzir dose se Hct > 54%
• Retornar a protocolo apenas quando Hct < 50%

Exames de Monitoramento

Hemograma completo:

• Hematócrito (Hct)
• Hemoglobina (Hb) — homens em ciclo: Preocupante > 18g/dL
• VCM, HCM — variações podem indicar deficiência de B12/folato
• Contagem de plaquetas

Ferritina e ferro:

• Se anemia ferropriva mascarando policitemia verdadeira
• Se Hct elevado mas ferritina baixa → tratamento com ferro pode elevar mais

Coagulação:

• D-Dímero: Marcador de atividade tromboembólica ativa
• PT, PTT: Avaliar cascata de coagulação

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Estratégias de Manejo

1. Doação de Sangue Terapêutica (Flebotomia)

Flebotomia = remoção de 450-480mL de sangue (1 bolsa) para reduzir hematócrito:

• Redução esperada: 1-3 pontos de hematócrito por doação
• Tempo de recuperação do Hct: 4-8 semanas (medula repõe o volume)
• Em ciclo ativo: Efeito temporário (eritropoese elevada repõe rapidamente)

Precauções:

• Bancos de sangue têm limites de frequência de doação (normalmente 60 dias entre doações)
• Flebotomia muito frequente → depleção de ferro → anemia ferropriva — pode ser monitorado com ferritina
• Doação com Hct > 55%: O sangue pode ser rejeitado pelo banco (hemoconcentrado demais)

2. Hidratação

Efeito agudo da desidratação:

• Desidratação → volume plasmático cai → plasma concentra → Hct aparentemente sobe (sem eritrocitose verdadeira)
• Hidratação adequada (3-4L/dia) → parte da "policitemia" em ciclos pode ser simplesmente hemoconcentração

3. Aspirina em Baixa Dose

• Aspirina 81-100mg/dia → inibe COX-1 em plaquetas → menos tromboxano A₂ → plaquetas menos agregáveis
• Não reduz hematócrito, mas reduz risco de trombose
• Usada em policitemia vera (doença de base diferente, mas conceito aplicável)
• Em ciclos: Aspirina não substitui controle de Hct, mas reduz risco enquanto Hct ainda em normalização

4. Ajuste de Protocolo de Testosterona

Modificações no ciclo para reduzir policitemia:

• Reduzir dose: Menor dose de testosterona → menos estimulo de EPO
• Fracionar mais: 3× por semana em vez de 1× → picos menores de testosterona → menos estimulo eritróide
• Mudar ester: Ésteres menores (propionato, fenilpropionato) → picos e vales mais rápidos → menos estimulo cumulativo de EPO

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Interação com Outros Fatores de Risco

Policitemia + Outros Fatores = Risco Multiplicado

| Fator adicional | Interação com policitemia | |----------------|--------------------------| | Tabagismo | Vasoconstrição + mais COHb → mais viscosidade percebida | | Hipertensão | Já aumenta risco de AVC → policitemia amplifica | | Obesidade | Mais fatores de coagulação + menos atividade física | | Desidratação (saunas, cardio) | Hemoconcentra agudamente → perigoso | | Long haul flights | Imobilidade + desidratação + policitemia = TVP alto risco | | HGH exógeno | Pode estimular eritropoese adicionalmente |

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Referências

1. Walker RF, et al. "Association of testosterone therapy with risk of venous thromboembolism among men with and without hypogonadism." *JAMA Intern Med.* 2020;180(2):190–197.
2. Calof OM, et al. "Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men." *J Gerontol A Biol Sci Med Sci.* 2005;60(11):1451–1457.
3. Bhasin S, et al. "Testosterone therapy in men with hypogonadism: An Endocrine Society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2018;103(5):1715–1744.
4. Singh AK, Szczech L. "Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease." *N Engl J Med.* 2006;355(20):2085–2098.
5. Kapoor D, et al. "Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men." *Eur J Endocrinol.* 2006;154(6):899–906.
6. Paller CJ, et al. "Safety of long-term interruption and reinitiation of testosterone therapy in men with hypogonadism." *J Clin Endocrinol Metab.* 2013;98(6):2341–2345.