Farmacologia Respiratória: Asma vs DPOC
Fisiopatologia Comparada
``` ASMA: DPOC: Inflamação Eosinofílica/Th2 Inflamação Neutrofílica/Th1/Th17 Reversível (PBD++) Irreversível (PBD parcial) Jovem, Atópico Tabagista, > 40 anos Hiperresponsividade Destruição Alvéolos (Enfisema) Remodelamento Subepitelial Bronquite Crônica (Muco) IL-4/5/13/TSLP IL-1β, TNF, IL-8 → Neutrófilos ```
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Broncodilatadores β2-Agonistas
``` MECANISMO: β2R (Gs) → Adenil Ciclase → cAMP ↑ → PKA → MLCK Fosforilada (Menos Ativa) MLCP Ativada (Mais Ativa) → Menos Fosfo-Miosina → Relaxa Músculo Liso!
Também: ↓Degranulação Mastócito, ↑Clearance Mucociliar
SABA (Curta Ação = 4-6h = RESGATE): Salbutamol/Albuterol (Ventolin): ≥ 15 min Início Fenoterol, Terbutalina
LABA (Longa Ação = 12-24h = MANUTENÇÃO): Salmeterol (12h, Lento Início = Não Resgate!) Formoterol (12h, Rápido Início = Pode Resgate em DPOC) Indacaterol, Vilanterol (24h, Para DPOC) ⚠️ FDA Black Box: LABA Mono em Asma = ↑Mortalidade! → SEMPRE Combinado com ICS em Asma! ```
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Anticolinérgicos Muscarínicos
``` SAMA (Curta = 6-8h): Ipratrópio (Atrovent): Bloqueia M3 (Brônquio) → Sem ACh → Sem Gq → Sem IP3 → Sem Ca²+ → Broncodilatação Usado: DPOC Leve, Asma Aguda (Combinado com SABA no PS!)
LAMA (Longa = 24h): Tiotrópio (Spiriva): Dissociação Lenta de M3! Umeclidínio, Glicopirrônio, Aclidínio → PRIMEIRA LINHA DPOC (Sózinho ou LAMA+LABA) → Reduz Exacerbações + Melhora VEF1 EAs: Xerostomia (M3 Glândulas Salivares), Retenção Urinária (HBP!), Glaucoma (Spray nos Olhos!)
LAMA+LABA (Ultralong): Umeclidínio/Vilanterol (Anoro Ellipta) Glicopirrônio/Indacaterol (Ultibro) → Superior a Cada Um Isolado em DPOC (Melhora VEF1 + QoL) ```
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Corticoides Inalatórios (ICS)
``` MECANISMO: ICS → Cito → GR (Glucocorticoide Receptor) → Núcleo GR-DNA Binding: Transativação: ↑Lipocortina-1 (Inibe PLA2 → ↓AA → ↓Prostaglandinas/LT) ↑β2R (Restaura Sensibilidade ao Salbutamol) Transrepressão: Liga NF-κB+AP-1 → ↓IL-4, IL-5, IL-13, TSLP, Eotaxina
FÁRMACOS: Beclometasona (BDP, Qvar) = Referência Histórica Budesonida (Pulmicort): Alta Potência Local, ↓Biodisponibilidade Oral Fluticasona Propionato/Furoato: Alta Afinidade GR Ciclesonida: Pró-droga (Ativada no Pulmão) → ↓Efeitos Sistêmicos! Mometasona: Alta Potência GR
EAs INALATÓRIOS: Candidíase Orofaríngea: ICS → ↓Imunidade Local → C. albicans! → SEMPRE Bochechar+Escovar Dentes Após Uso! Rouquidão (Disfonia): Miopatia Laríngea ↓ Velocidade Crescimento em Crianças (Efeitos Sistêmicos, Mínimos) Pneumonia em DPOC (ICS + DPOC = ↑Risco Pneumonia!) ```
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Escalonamento Asma (GINA 2024)
| Etapa | Tratamento | |---|---| | 1 (Leve Intermitente) | SABA sos (ou ICS+Formoterol sos) | | 2 (Leve Persistente) | ICS Baixa Dose + SABA sos | | 3 (Moderada) | ICS Baixa+LABA ou ICS Média | | 4 (Severa) | ICS Alta+LABA ± Tiotrópio ± Anti-IL-5 | | 5 (Refratária) | Biológico (Anti-IL-5, Anti-IL-4Rα, Anti-TSLP) |
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Biológicos para Asma Grave
``` Anti-IL-5/IL-5Rα (Eosinofílica Severa): Mepolizumabe (Anti-IL-5): ↓53% Exacerbações (MENSA Trial) Benralizumabe (Anti-IL-5Rα, ADCC → Kill Eos!): ↓51% (SIROCCO/CALIMA) Reslizumabe (Anti-IL-5): IV, Menos Usado
Anti-IgE: Omalizumabe (Anti-IgE Total, Liga Fc→Menos IgE Livre→Menos FcεRI) → Alérgica IgE-Mediada Grave; ↓44% Exacerbações (EXTRA Trial)
Anti-IL-4Rα: Dupilumabe (IL-4+IL-13 Bloqueio): QUEST Trial: ↓47% Exacerbações (Eo ≥ 300)
Anti-TSLP: Tezepelumabe (Tezspire): NAVIGATOR: ↓70% Exacerbações! = Mais Amplo (Funciona mesmo sem Eosinofilia!) ```
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DPOC: GOLD e Tratamento
``` ESPIROMETRIA POST-BD: VEF1/CVF < 0.70 = Obstrução Não Completamente Reversível GOLD 1: VEF1 ≥ 80% (Leve) GOLD 2: VEF1 50-80% (Moderado) GOLD 3: VEF1 30-50% (Grave) GOLD 4: VEF1 < 30% (Muito Grave)
GOLD A (Poucos Sintomas, Baixo Risco): LAMA ou LABA GOLD B (Muitos Sintomas, Baixo Risco): LAMA+LABA GOLD E (Alto Risco): LAMA+LABA ± ICS (se Eo ≥ 300)
ROFLUMILASTE (Daliresp, PDE4-I): PDE4 (Degrada cAMP em Neutrófilos+Macrófagos) → Inibe → cAMP ↑ → PKA → ↓NF-κB → ↓IL-8/TNF → Menos Inflamação Bronquite Crônica Grave (VEF1 < 50% + Exacerbações Frequentes) EAs: Náusea/Diarreia, Perda Peso, Depressão/Insônia (Cuidado!)
AZITROMICINA (MACRO Trial, Albert 2011 NEJM): 250 mg/dia ou 500 mg 3×/semana ↓27% Exacerbações em DPOC (Anti-Inflamatório + Anti-Microbiano) EAs: Perda Auditiva (Triagem Audiométrica!), QTc, Resistência Bactérias
REABILITAÇÃO PULMONAR: Principal Intervenção Não-Farmacológica! ↑Capacidade Exercício + ↓Dispneia + ↓Hospitalização
O₂ CRÔNICO (LTOT): Critério: SatO₂ ≤ 88% em Repouso ou PaO₂ ≤ 55 mmHg → ↑Sobrevida (MRC/NOTT Trials: HR ~0.5!) ```
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Referências
- GINA. *Global Initiative for Asthma.* Updated 2024. ginasthma.org.
- GOLD. *Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.* Updated 2024. goldcopd.org.
- Albert RK, et al. "Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD." *N Engl J Med.* 2011;365(8):689–698.
- Brightling CE, et al. "Mepolizumab for eosinophilic COPD." *N Engl J Med.* 2017;377(17):1613–1629.
- Pavord ID, et al. "Tezepelumab in adults with severe asthma." *N Engl J Med.* 2021;385(13):1181–1190.