Farmacologia da Dor: Da Nocicepção aos Opioides
Via Nociceptiva
``` PERIFERIA → MEDULA → TÁLAMO → CÓRTEX
Nociceptores: Aδ (Mielinizado, Rápido, Dor Aguda) C (Não-Mielinizado, Lento, Dor Crônica)
Transdução: TRPV1 (Calor/Capsaicina) + Nav1.7 + P2X3
→ Corno Dorsal (Glutamato + Substância P) → Trato Espinotalâmico LATERAL → VPL Tálamo → Córtex S1 (Discriminativa) → Cingulado/Insular (Afetiva) ```
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Escada Analgésica OMS
| Degrau | Dor | Medicação | |---|---|---| | 1 | Leve | Paracetamol, AINEs | | 2 | Moderada | Opioides Fracos + AINEs | | 3 | Severa | Opioides Fortes ± Adjuvantes |
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Receptores Opioides
``` μ (MOR/OPRM1, Gi/Go): ↓cAMP → ↓Ca²+ (Pré-Sináptico → Menos Glutamato) ↑K+ GIRK → Hiperpolarização (Pós-Sináptico) Analgesia + Euforia + Depressão Respiratória + Constipação + Miose
δ (DOR): Analgesia + Modulação Emocional κ (KOR): Analgesia Espinal + Disforia
Opioides Endógenos: β-Endorfina → μ (Estresse, Exercício) Encefalinas → δ Dinorfinas → κ ```
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Opioides Principais
| Fármaco | Potência vs Morfina | Via | Destaque | |---|---|---|---| | Morfina | 1× | Oral/IV/SC | M6G ativo (Acumula IRC!) | | Codeína | 0.1× (Pró-droga) | Oral | CYP2D6 variabilidade | | Tramadol | Fraco + SNRI | Oral | Convulsões + SS com IMAO | | Fentanila | 100× | IV/Transdérmico | Patch: Febre ↑Absorção! | | Buprenorfina | 25-50× (Parcial) | SL/TD | Ceiling → Mais Seguro, OUD | | Metadona | Variável + NMDA | Oral | OUD, QTc! |
Naloxona: Reversão de Overdose (IV, Meia-Vida ~1h = Renarcotização!)
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Efeitos Adversos dos Opioides
``` RESPIRATÓRIO: Depressão Respiratória (μ Tronco, + Grave) → Naloxona (0.4-2 mg IV, Titular!)
GASTROINTESTINAL: Constipação (NÃO Tolera! Receptor μ-GI) → Metilnaltrexona/Naloxegol (Antagonistas Periféricos)
NEUROLÓGICO: Sedação, Miose (Tronco), Mioclonias (M3G)
IMUNE: Prurido (Espinal, μ → Anti-H1 Não Ajuda! → Naloxona)
CRÔNICO: Tolerância (Dessensibilização Receptor) Hiperalgesia Induzida por Opioides (OIH!) Dependência Física + Psicológica ```
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Adjuvantes para Dor Neuropática
``` ANTICONVULSIVANTES: Gabapentina/Pregabalina → α2δ-1 VGCCs → ↓Ca²+ Influxo → ↓Glutamato+Sub.P → Neuropatia Diabética, NPH, Fibromialgia EAs: Sonolência, Edema, Ganho Peso
Carbamazepina → Nav (Use-Dependent) → Neuralgia do Trigêmeo = 1ª LINHA! CUIDADO: SJS (HLA-B*15:02), SIADH
ANTIDEPRESSIVOS: Duloxetina (SNRI, FDA Neuropatia Diabética + Fibromialgia) Amitriptilina (ATC, NE+5-HT+Nav, EAs Anticolinérgicos)
KETAMINA (NMDA Antagonista): Sub-Anestésico (0.1-0.5 mg/kg) → Bloqueia Wind-Up Esketamina Intranasal = Depressão Resistente (FDA 2019) ```
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Referências
- Stein C. "Opioid receptors." *Annu Rev Med.* 2016;67:433–451.
- Finnerup NB, et al. "Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations." *Lancet Neurol.* 2015;14(2):162–173.
- Dworkin RH, et al. "Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain." *Pain.* 2010;150(3 Suppl):S1–S14.
- Zanos P, et al. "Mechanisms of ketamine action as an antidepressant." *Mol Psychiatry.* 2018;23(4):801–811.
- World Health Organization. *Cancer Pain Relief.* 2nd ed. WHO; 1996.