Farmacologia das Arritmias
Eletrofisiologia Cardíaca
``` POTENCIAL DE AÇÃO CARDÍACO (MIÓCITO VENTRICULAR): Fase 0 (Despolarização Rápida): Nav Abertura (Rápida) → ↑Na+ → ↑mV (De -90 Para +20 mV) Fase 1 (Repolarização Inicial): Ito (Transient Outward K+) → Pequena ↓mV Fase 2 (PLATÔ = Longo! = Diferença vs Neurônio): Cav-L (Ca²+) Equilíbra K+ Saída (IKr+IKs) Fase 3 (Repolarização Rápida): IKr+IKs >> Cav-L → ↓mV (Repolariza Para -90mV) Fase 4 (Diastólica = REPOUSO): -90 mV; HCN (If) → Automatismo Nó SA
NÓ SA (MARCAPASSO FISIOLÓGICO = AUTOMATISMO ESPONTÂNEO): Fase 4 = DESPOLARZ ESPONTÂNEA (Diferente Miócito!) = AUTOMATISMO! If (Funny Current = HCN4): Ativa Em Hiperpolarização → Depolariza Lentamente Cav-T (Tipo T, Transient) → Fase 0 (NÃO Nav!) = Condução MAIS LENTA = BLOQUEIOS AV POSSÍVEIS FCcatecol = Adrenalina+NE → β1R → ↑If + ↑Cav-L → ↑FC FCvago = ACh → M2R → IKACh → Hiperpolariza → ↓If → ↓FC
PERÍODOS REFRATÁRIOS: REFRÁTÁRIO ABSOLUTO: Fase 0-2; Qualquer Estímulo = SEM Resposta (Nav INATIVO!) REFRÁTÁRIO RELATIVO: Fase 3; Estímulo ↑↑ = Resposta Pequena (Nav Parcialmente Recuperado) VULNERABLE PERIOD: Parte Fase 3 = "R sobre T" (Estímulo = FIBRILAÇÃO!) = CUIDADO CVE/DEA! ```
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Classificação Vaughan Williams
``` CLASSE Ia (BLOQUEIO Nav + IKr = ↑QRS + ↑QTc = PRÓ-ARRÍTMICO!):
QUINIDINA (Anti-Malarial Origem, Agora Usado Para Arritmias Específicas): Bloqueia Nav (Moderado) + IKr + α1 (Hipotensão!) INDICAÇÃO ESPECIAL: Brugada Síndrome (Quinidina = ÚNICA Que Funciona Sistematicamente!), Sínd. QT Curto, FV Storm (Específicos) EAs: QUINIDISMO (Tinnitus, Tontura, Cefaleia), QTc ↑+TdP (PRÓ-ARRÍTMICO!), Diarreia (20-30%!), Trombocitopenia Auto-Imune, Lupus-Like
PROCAINAMIDA (IV = Urgência, VO = Crônico Pouco Usado): Bloqueia Nav + IKr (Metabolito NAPA = IKr Apenas!) Indicação: FA/Flutter Refratário, TV Instável Hemodinamicamente (IV Alternativa) EAs: Lupus-Like (Anti-Histona Ab = 30-50%! Procainamida = MAIS Lupus Que Todos Outros!) QTc ↑, Agranulocitose (Rara), Hipotensão (IV Rápida)
DISOPIRAMIDA: + Forte Anticolinérgico → Retenção Urinária, Constipação, Boca Seca Indicação: FA Vagal (Anticolinérgico Previne Paroxismo FA Vagotônico!), CMH Obstrutiva (Anticolinérgico = ↑HR+Inotropismo Negativo)
CLASSE Ib (BLOQUEIO Nav SELETIVO = TECIDO ISQUÊMICO!):
LIDOCAÍNA (IV APENAS = Metabolismo Oral Hepático Extenso!): Bloqueia Nav INATIVO Com ALTA Afinidade (Seletivo Para Tecido Despolarizado/Isquêmico!) ↓QRS (Efeito Mínimo) + NÃO ↑QTc (Vantagem = Não Causa TdP!) USO LIMITADO HOJE (Amiodarona = Mais Eficaz Para TV/FV) INDICAÇÃO Atual: TV/FV Refratária a Amiodarona, Anestesia Local EAs: NEUROTÓXICO! (Tontura, Parestesias, Visão Dupla, Convulsões Em Alta Dose!) Sem EAs Cardíacos Significativos (Seletividade Tecido Patológico)
MEXILETINA (ORAL De Lidocaína = Mesmo Mecanismo): Indicação Especial: CANALOPATIAS (LQT3 = Nav Ganho de Função → Mexiletina!) + Dor Neuropática (Off-Label)
CLASSE Ic (BLOQUEIO Nav POTENTE = MAIOR ALARGAMENTO QRS!):
FLECAINIDA (Tambocor): Forte Bloqueio Nav (Frequência-Dependente = Piora Com FC Alta) + IKr Fraco PROARRITIMICO EM DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA!!! (CAST Trial 1989 = ↑MORTALIDADE!) POR ISSO: CONTRAINDICADO Pós-IAM, ICC, Cardiopatia Estrutural! USO: FA/Flutter EM CORAÇÃO NORMAL (Pill-in-the-Pocket = Dose Única Para FA Parox.) EAs: Visão Borrada (↑Com Dose), Tontura; PRÓ-ARRÍTMICO Em Cardiopatia!
PROPAFENONA: Nav + β1 (Fraco) → Pode Broncoespasmo Leve Similar Flecainida = CONTRAINDICADO Cardiopatia! EAs: Gosto Metálico, Tontura, Náusea; Broncoespasmo (Anti-Asma Cuidado)
CLASSE II (β-BLOQUEADORES): ↓If (Fase 4 Nó SA) → ↓FC ↓Condução AV → ↑PR + ↓Resposta Ventricular Em FA/Flutter! ANTI-ISQUÊMICO (↓O₂ Demanda) = BÔNUS Em Doença Coronária METOPROLOL IV: FA/Flutter Com Alta FC = CONTROLE FREQUÊNCIA! ESMOLOL (Ultra-Curto T½ 9 Min = IV Infusão): Urgência, Fácil Ajuste CARVEDILOL: α1+β1+β2 = Mais Vasodilatador; IC
CLASSE III (BLOQUEADORES IKr = PROLONGA REPOLARIZAÇÃO = ↑QTc): ↑Período Refratário → ↓Re-entry (ANTIARRÍTMICO!) MAS ↑QTc = RISCO TORSADES DE POINTES (TdP)! (PARADOXO ARRÍTMICO = PRÓ-ARRÍTMICO)
AMIODARONA (MAIS EFICAZ = MULTI-CLASSE! I+II+III+IV): Bloqueia: Nav + Kv (IKr+IKs) + Cav-L + β-R + α-R = "DROGA DOS BOMBEIROS": Funciona Em Praticamente Toda Arritmia! MENOR RISCO TdP QUE OUTROS CLASSE III! (Bloqueia IKr+IKs Uniformemente = Não Triangular QT) Meia-Vida LONGA (40-55 Dias!) = Acúmulo Tecidual (Adiposo, Pulmão, Fígado, Córnea) IODO: 37% do Peso = Interfere Com Tireóide (↑Iodo → Wolff-Chaikoff = Hipo OU Jod-Basedow = Hiper!) EAs CRÔNICOS (IMPORTANTES!): TIREOIDEOPATIA (15-25%): Hipo OU Hiper Tireoide (Monitorar TSH Q6M!) PNEUMONITE (5-10%): Tosse+Dispneia → TC = Ground Glass → Suspender! HEPATOTÓXICO: ↑LFTs; Cirrose (Raro, Uso Longo) CORNEAIS MICRODEPÓSITOS (100%!): Visão Halo Noturno (Benigno, Reversível) FOTOSSENSIBILIDADE (Pele Cinza-Azulada, "Amiodarona Blue") NEUROPATIA PERIFÉRICA (Longa Duração) INTERAÇÕES: ↑VARFARINA (Inibe CYP2C9!) → Reduzir Varfarina 30-50%! ↑DIGOXINA (Inibe P-gp+CYP3A4!) ↑Estatinas (↑Miopatia!)
SOTALOL (β-Bloqueador + IKr!): Dose-Dependente: Baixa Dose = β-Blk PREDOMINA; Alta Dose = Classe III! RISCO TdP ALTO! (Especialmente em IRC = ↑Sotalol Nível por Secreção Renal ↓) Ajuste Renal OBRIGATÓRIO! Contraindicado TFG < 40 mL/min Iniciação Com Monitoração INTERNA (≥ 3 Dias Internado) = FDA Mandatório!
DOFETILIDA (Tikosyn = IKr Seletivo): Especialmente Para FA Manutenção em Insuficiência Cardíaca Iniciação Hospitalar + Renal Ajuste = FDA Mandatório Risco TdP Significativo
CLASSE IV (BLOQUEADORES Cav-L = NON-DHP): VERAPAMIL + DILTIAZEM = ↓Cav-L → ↓Condução AV → ↓HR Em FA/Flutter TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (SVT = PSVT) AGUDA: Adenosina 1ª (Mais Rápido) Depois Verapamil/Diltiazem Se Adenosina Falhar NUNCA Em TV (Pode Causar Colapso Hemodinâmico Se TV Se For VT → Erro Fatal!) CONTRAINDICADO Em WPW + FA (Pode Acelerar Condução Via Acessória → FV!) ```
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Fibrilação Atrial (FA)
``` FA = ARRITMIA MAIS COMUM (1-2% Adultos!): Fisiopatologia: Múltiplos Wavelet Re-Entry + FOCOS ECTÓPICOS (VEIAS PULMONARES = PRINCIPAL!)
ESTRATÉGIA CONTROLE RITMO vs FREQUÊNCIA: CONTROLE FREQUÊNCIA: β-Bl OU Diltiazem/Verapamil (Crônico) + Digoxina (Add-On) Meta: FC Repouso < 80-110 bpm (AF-AFFIRM Equiv. Prognóstico Vs Ritmo Em Muitos?) CONTROLE RITMO (Cardioversão + Manutenção): Amiodarona, Flecainida/Propafenona (Coração Normal), Sotalol, Dofetilida ABLAÇÃO FA (PVI = Pulmonary Vein Isolation = Padrão Ouro Paroxística!): Radiofrequência OU Crioablação OU PFA (Pulsed Field Ablation = Novo!) CABANA Trial: Ablação vs Fármaco = ↓Morte/AVC/Hemorragia Combinado! CASTLE-AF (IC-FEr): Ablação = ↑LVEF + ↓Hospitaliz + ↓Morte!
ANTICOAGULAÇÃO FA: CHA₂DS₂-VASc Score: C = IC (1), H = HAS (1), A2 = Idade ≥ 75 (2!), D = DM (1), S2 = AVC/TIA (2!), V = Doença Vascular (1), A = 55-74a (1), Sc = Sexo Feminino (1) INDICAÇÃO NOAC: ≥ 2 (Homem) OU ≥ 3 (Mulher) = Anticoagular! 1 (Homem) OU 2 (Mulher) = Individualizar 0 (Homem) OU 1 (Mulher) = Sem Anticoag (Risco Baixo)
TORSADES DE POINTES (TdP): QTc PROLONGADO → TdP = TV Polimórfica (Gira Ao Redor Eixo) CAUSAS: Sotalol, Dofetilida, IKr-Bloqueadores (Antibióticos = Moxifloxacino, Azitromicina!) Antipsicóticos (Haloperidol, Quetiapina, Ziprasidona!), Metadona, Antifúngicos HIPOCALEMIA + HIPOMAGNESEMIA = ↑Risco! TRATAMENTO TdP AGUDA: MgSO₄ IV 2g IMEDIATAMENTE! (Estabiliza Membrana = Ação Rápida) Isoproterenol (↑FC → ↓QTc) OU Marca-Passo (Supraestimulação) Corrigir K+ e Mg²+ Suspender TODOS os Agentes Prolongadores QTc! ```
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Referências
- Kirchhof P, et al. "2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation." *Eur Heart J.* 2016;37(38):2893–2962.
- Echt DS, et al. "Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo." *N Engl J Med.* 1991;324(12):781–788.
- Packer DL, et al. "Catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation (CABANA trial)." *JAMA.* 2019;321(13):1261–1274.
- Connolly SJ, et al. "Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation." *N Engl J Med.* 2011;365(24):2268–2276.
- Priori SG, et al. "2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias." *Eur Heart J.* 2015;36(41):2793–2867.