## Espondiloartrites: Conceito e Classificação
``` ESPONDILOARTRITES (SpA = SPONDYLOARTHROPATHIES!): GRUPO: Artropatias Inflamatórias Que COMPARTILHAM: 1. HLA-B27 (= FORTE ASSOCIAÇÃO!) 2. ENTESITE (= Inflamação Na INSERÇÃO Tendão/Ligamento No Osso! = PATOGNOMÔNICO!) 3. SACROILEÍTE / ENVOLVIMENTO AXIAL! 4. ARTRITE PERIFÉRICA ASSIMÉTRICA OLIGOARTICULAR (MMII)! 5. MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES: Uveíte Anterior! + Psoríase! + DII! 6. Fator Reumatoide NEGATIVO (= SORONEGATIVAS!)
CLASSIFICAÇÃO SpA: AXIAL: ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA = AS = 1ª Descrita = Radiográfica!): Sacroileíte RX/TC! SpA AXIAL NÃO-RADIOGRÁFICA (nr-axSpA!): MRI Sacroileíte MAS SEM RX Alterado = Mais Precoce! PERIFÉRICA: ARTRITE PSORIÁTICA (PsA): Psoríase Pele + Artropatia! SpA REATIVA (ReA): Pós-Infecção (Chlamydia! Salmonela! Yersínia! "Can't See, Pee, Climb A Tree!" = Uretrite+Conjuntivite+Artrite = Síndrome Reiter Desatualizado!) SpA-DII: Doença Crohn + Colite Ulcerativa (Artrite Axial Ou Periférica!) SpA INDIFERENCIADA: Não Preenche Critério Nenhum Grupo
HLA-B27 (= ALELO PRINCIPAL!): PREVALÊNCIA: 8% Brancos Gerais; 90% EA! 50-75% nr-axSpA! 20-50% SpA Periférica! MECANISMO (3 Hipóteses!): 1. APRESENTAÇÃO ARTRITOGÊNICO PEPTÍDEO: HLA-B27 Apresenta Peptídeo Bacteriano Mimético (Chlamydia/Klebsiella!) → CD8 T Cell → Tecido Alvo! 2. UPR (Unfolded Protein Response!): HLA-B27 Tende A Dobrar MAL No RE! → UPR → ↑IL-23! 3. HLA-B27 Homodímero: Forma Homodímeros (Non-Classical!) → Liga KIR3DL2 Em NK = Expande ILC3! ILC3 (Innate Lymphoid Cells Type 3!): Produz IL-22 + IL-17A = Inflamação Entesite!
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA!): DEFINIÇÃO: Doença Articular Inflamatória Crônica QUE INICIA NA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (SI!) E COLUNA VERTEBRAL! EPIDEMIOLOGIA: 0.1-0.5% População; Homens > Mulheres (3:1!) MAIS GRAVE Homens! Início 20-30A! CLÍNICA: LOMBALGIA INFLAMATÓRIA (LBI = CRITÉRIO ESSENCIAL!): - Início GRADUAL! - < 45 ANOS! - Duração > 3 MESES! - MELHORA Com EXERCÍCIO! (≠ Mecânica Melhora Repouso!) - PIORA Com REPOUSO (Especialmente Noturno → Acorda 2-4AM Para Exercitar!) - RIGIDEZ MATINAL > 1 HORA! = "BACK PAIN THAT GETS UP WITH YOU!" SACROILEÍTE (= ASSIMÉTRICA INICIALMENTE!): Dor Nádegas/Glúteos Alternante (Pingue-Pongue!)! Teste FABER/PATRICK! ENTESITE (= INSERÇÕES DOLOROSAS!): CALCÂNEO (Tendão Aquileu!) + Trocânter Maior + Tuberosidade Tibial! ARTRITE PERIFÉRICA: Quadril! Joelho! Tornozelo! (MMII Assimétrico!) BAMBOO SPINE (= ESTÁGIO AVANÇADO!): SINDESMÓFITO (= Calcificação VERTICAL Anel Fibroso! Entre Vértebras = "CANTO!" Ossificação!) → Fusão! ↑ESR/PCR! (= Inflamatório = Ativo!) EXTRA-ARTICULARES: UVEÍTE ANTERIOR (= 25-40%! = Olho Vermelho DOLOROSO + FOTOFOBIA! Unilateral Alternante!) AORTITE (Insuf. Aórtica! = 5%!) DOENÇA PULMONAR APICAL (Fibrose!) + NEFROPATIA IgA!
CRITÉRIOS CLASSIFICAÇÃO mNY (MODIFIED NEW YORK 1984!): CLÍNICO: LBI > 3M + Limitação Lumbar Sagital + Expansão Torácica Limitada! IMAGEM: SACROILEÍTE BILATERAL ≥ GRAU 2 OU UNILATERAL ≥ GRAU 3! DEFINIDA: 1 CLÍNICO + IMAGEM!
AVALIAÇÃO ATIVIDADE DOENÇA: BASDAI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX = 0-10!): 6 Perguntas VAS (Fadiga, Lombalgia, Dor Periférica, Entesite, Rigidez Manhã Intensidade/Duração) BASDAI ≥ 4 = DOENÇA ATIVA! (= Indica Biológico Se AINE Falhou!) ASDAS (ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY SCORE!): Combina PCR + 4 Perguntas BASDAI: ASDAS < 1.3 = INATIVA! < 2.1 = BAIXA ATIVIDADE! > 3.5 = ALTA ATIVIDADE! ```
---
## Tratamento da Espondilite
``` TRATAMENTO EA (ESCADA TERAPÊUTICA!): 1ª LINHA: AINEs + FISIOTERAPIA! NAPROXENO 1000mg/Dia OU DICLOFENACO 150mg/Dia OU INDOMETACINA 150mg/Dia! CONTÍNUO (Não Só Crise!) = ↓Progressão Radiográfica? (ASSESS-2 Trial = Indometacina Continua ↓ Sindesmófitos!) FISIOTERAPIA: Exercício (Não Repouso!) = Expansão Torácica + Mobilidade Coluna! DMARD CONVENCIONAL (= METABÓLICOS): MTX / SULFASSALAZINA: SÓ Para Doença PERIFÉRICA (≠ axSpA = INEFICAZ Para Coluna!) SSZ (SULFASSALAZINA 2-3g/dia) = SpA Periférica + Artrite Coluna (Sem Eficácia Axial!) BIOLÓGICOS (SE AINE FALHA 2+ MESES!): ANTI-TNF (= 1ª BIOLÓGICO LINHA EA!): ADALIMUMABE (HUMIRA 40mg SC Q2W!): ATLAS 2006: ↓ASAS 40 Resposta 58% vs 21%! ETANERCEPTE (ENBREL 50mg SC QW!): SPINE 2 TRIAL: ASAS 40 = 59% vs 26%! INFLIXIMABE (REMICADE 5mg/kg IV Q6W!): ASSERT TRIAL: ↓BASDAI + ↑ASAS! GOLIMUMABE (SIMPONI 50mg SC QM!): GO-RAISE TRIAL: ASAS 40 = 54%! CERTOLIZUMABE PEGOL (CIMZIA 400mg SC Q2W × 3 → 200mg Q2W): RAPID-axSpA! TODOS EFICAZES COLUNA + PERIFÉRICA + UVEÍTE + PsA! ↓Sacroileíte MRI! ANTI-IL17A (= ALTERNATIVA ANTI-TNF!): SECUQUINUMABE (COSENTYX 150mg SC QW × 5 → QM!): MEASURE 1 TRIAL (2015 NEJM): ASAS 20 = 61% vs 29%! ASAS 40 = 36% vs 14%! (16W) MEASURE 2: ASAS 20 = 61% vs 28%! Manutenção 52W! IXEQUIZUMABE (TALTZ 80mg SC Q4W!): COAST-V (TNF-Naive): ASAS 40 = 52% vs 18%! (16W) = SUPERIOR A ANTI-TNF! COAST-W (Anti-TNF Falha): ASAS 20 = 48% vs 25%! VANTAGEM IL-17 vs Anti-TNF: ↑Efficacy Psoríase! ↓Dactilite! DESVANTAGEM IL-17: Candidíase Oral/Vaginal (10%!); DII Piora! (= CONTRAINDICADO SpA-DII!) JAK INIBIDORES (= MAIS NOVOS!): UPADACITINIBE (RINVOQ 15mg VO QD = JAK1!): SELECT-AXIS 1/2: ASAS 40 = 52% vs 26%! TOFACITINIBE (XELJANZ 5mg BID = JAK1/2/3): Menos Seletivo
MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS: UVEÍTE ANTERIOR: AINEs Tópicos + Corticoide Tópico! Recorrente = ADALIMUMABE (Único Anti-TNF Com Indicação Uveíte!) QUADRIL (Hip Artrite GRAVE): ARTROPLASTIA TOTAL QUADRIL (ATQ!) = Excelente Resultado! OSTEOPOROSE (= Frequente EA Por Inflamação + Corticoide + ↓Exercício): Densitometria + Denosumabe/Bifosfonato!
MONITORAMENTO RESPOSTA: BASDAI, ASDAS, PCR, SPARCC (MRI Atividade Sacroileíte!), mSASSS (Progressão Radiográfica!) MRI Sacroileíte (= Mais Sensível Para nr-axSpA Precoce! Edema = STIR!) FALHA BIOLÓGICO (= Trocar Classe!): Anti-TNF Falha → Anti-IL17 OU JAK (Não Trocar Anti-TNF Por Anti-TNF = Baixa Chance Resposta!) ```
---
## Referências
1. van der Heijde D, et al. "Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis (ATLAS)." *Ann Rheum Dis.* 2006;65(11):1443–1451. 2. Baeten D, et al. "Secukinumab, an interleukin-17A inhibitor, in ankylosing spondylitis (MEASURE 1 and 2)." *N Engl J Med.* 2015;373(26):2534–2548. 3. Deodhar A, et al. "Ixekizumab for patients with non-radiographic axial spondyloarthritis (COAST-X)." *Lancet.* 2020;395(10217):53–64. 4. van der Heijde D, et al. "Efficacy and safety of upadacitinib for active ankylosing spondylitis (SELECT-AXIS 1)." *Lancet.* 2019;394(10214):2108–2117. 5. Braun J, et al. "Infliximab treatment maintains efficacy and safety in patients with active ankylosing spondylitis (ASSERT, 2 years)." *Ann Rheum Dis.* 2008;67(10):1348–1354.