## Fisiologia da Tireoide
``` EIXO HPT (HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE): TRH (HIPOTÁLAMO → HIPÓFISE) → ↑TSH (HIPÓFISE → TIREOIDE) → ↑T4+T3 (TIREOIDE) FEEDBACK NEGATIVO: T3+T4 ↑ → ↓TRH + ↓TSH = "CORTA A TORNEIRA"!
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: T4 (TIROXINA = TETRAIODOTIRONINA): PRÓ-HORMÔNIO! (Menos Potente = 20× Menos Ativo Que T3) 90% Do T4 Produzido Pela TIREOIDE Diretamente T½ = 7 DIAS! (= Meia Dose A Cada Semana → Estado Estacionário Em 4-5 Semanas!) T3 (TRIIODOTIRONINA = HORMÔNIO ATIVO!): 80% Do T3 Circulante = CONVERSÃO De T4 → T3 Via DEIODINASE (DIO1 = Fígado+Rim! DIO2 = Cérebro!) 20% Do T3 = Produção Direta Pela Tireoide T½ = 1 DIA (Mais Rápido = Útil Em Emergências Como Mixedema Coma!) AÇÃO: Liga Receptor Nuclear TR (TRα+TRβ) → ↑Transcrição Genes (Metabolismo, Crescimento!) rT3 (REVERSE T3 = INATIVO!): T4 → rT3 Em Doença Grave/Estresse = "EUTHYROID SICK SYNDROME"
SÍNTESE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: 1. CAPTAÇÃO I- (Via NIS = Na/I Symporter = ATIVO! = Inibido Por Perclorato/Tiocianato) 2. OXIDAÇÃO I- → I₂ (Via TIREOIDE PEROXIDASE = TPO!) 3. IODAÇÃO Tiroglobulina (Tg) → MIT (Monoiodotirosina) + DIT (Diiodotirosina) 4. ACOPLAMENTO: MIT+DIT=T3; DIT+DIT=T4 (Via TPO!) 5. ARMAZENAMENTO: Tg-T3/T4 No Coloide (= Estoque Para 2-3 Meses!) 6. LIBERAÇÃO: TSH → Endocitose Tg → Proteólise → T3+T4 Liberados!
PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS: TBG (Tireoglobulina-Binding Globulin = PRINCIPAL 70%!) TBG ↑: Gravidez! Estrogênio (ACO!), Hepatite Aguda TBG ↓: Testosterona, Corticoide, Síndrome Nefrótica, Cirrose T4 LIVRE (Free T4): FRAÇÃO ATIVA! (= 0.03% Do Total! = Detectada No TSH-3ª Geração!) LABS: TSH (Mais Sensível Triagem!) + FT4 (Livre!) + FT3 (Se Suspeita T3 Tóxico) ```
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## Hipotireoidismo
``` HIPOTIREOIDISMO: PRIMÁRIO (95%!): TSH ↑ (= HIPÓFISE Sente ↓T4 → ↑TSH Compensatório!) HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO: TSH ↑ + FT4 NORMAL (= Pré-Clínico!) HIPOTIREOIDISMO MANIFESTO: TSH ↑ + FT4 ↓ (= Sintomático!) CENTRAL (< 5%): TSH ↓ (OU INAPROPRIADAMENTE NORMAL) + FT4 ↓ (= Pituitary OU Hypothal Prob!)
CAUSAS HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: #1 MUNDO: DEFICIÊNCIA DE IODO! (= Endemias! = Cretinismo Se Congênito!) #1 PAÍSES DESENVOLVIDOS: TIREOIDITE DE HASHIMOTO! (= AUTOIMUNE!) Anti-TPO (90-95%!) + Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg 60-80%) HLA-DR3/DR4 Predisposição HISTOLOGIA: Infiltrado Linfocítico + Células de Hürthle + Folículos Destruídos! NÃO É SEMPRE HIPOTIREOIDISMO: Fase Inicial Pode Ser HIPERTIREOIDISMO Transitório (Hashitoxicose!) TIREOIDITE PÓS-PARTO (5-10% Mulheres!): Hiper Transitório → Hipo Transitório → Geralmente Resolve IATROGÊNICA: Pós-Radioiodo I-131 (Maioria → Hipo!), Pós-Cirurgia, Amiodarona (Rico Em Iodo!) MEDICAMENTOS: Lítio (Bloqueia Liberação T3/T4), Amiodarona, Anticorpos Anti-PD1 (Ipilimumabe/Nivo)
CLÍNICA (MENOS EM TUDO = "TUDO LENTO"): METABÓLICO: ↓TMB → Ganho Peso, Frio, Hipotermia, ↑Colesterol (↓LDL-R!) CARDIOVASCULAR: Bradicardia! Derrame Pericárdico (Mixedema), ↑PA Diastólica, ↑Homocisteína NEURO: Lentidão Mental/Cognitiva, Depressão! Reflexos LENTOS (Relaxamento Prolongado!) PELE: MIXEDEMA (= Acúmulo De GAG = "Pastoso" Duro = SEM Cacifo! ≠ Edema Com Cacifo!) Pele Seca/Fria/Amarelada (Carotenemia!), Queda Cabelo (Especialmente Sobrancelha Lateral!) ENDÓCRINO: Galactorreia! (↑TRH → ↑Prolactina!) Menstruação Irregular (↑TRH → ↑GnRH Perturbado) GI: Constipação!, Macroglossia, Íleo Paralítico (Grave!) LAB: ↑CPK (Miopatia!), ↑LDL, Anemia Normocítica, ↑TSH + ↓FT4
COMA MIXEDEMATOSO (EMERGÊNCIA!): Hipotireoidismo Grave + Gatilho (Infecção, Cirurgia, Frio, Sedativos!) CLÍNICA: Hipotermia, Bradicardia, Hipotensão, Hipoventilação, Coma! TRATAMENTO: T4 IV (400mcg) OU T3 IV + Hidrocortisona IV (Adrenal Insuf Associada!) + Suporte
TRATAMENTO HIPOTIREOIDISMO: LEVOTIROXINA (L-T4 = Sintético = PRÓ-FARMÁCO → Convertido Para T3!): JEJUM! (30-60 Min Antes De Qualquer Alimento OU Medicamento!) ABSOREÇÃO DIMINUÍDA POR: Colestiramina, Sulfato Ferroso, CaCO₃, AlMgOH (Antiácidos!), Soja, PPI! DOSE INICIAL: 25-50 mcg/dia (↑25mcg A Cada 4-6 Semanas = "Titulação!") IDOSO/CARDIOPATA: BAIXA DOSE INICIAL! (↑Gradual = Evitar ↑O₂ Miocárdio Abrupto) DOSE ESTIMADA: 1.6 mcg/kg/dia (Adulto Saudável) ALVO TSH: 0.5-2.5 mUI/L (Maioria!) OU 0.1-2.0 (Grávidas!) GRAVIDEZ: ↑DEMANDA (T4 Atravessa Placenta = ESSENCIAL Neurodesenvolv Fetal!) Ajuste Dose Imediato (↑30-50%!) Ao Confirmar Gravidez! MONITORIZAÇÃO: TSH 4-6 Semanas Após Mudança Dose (Estado Estacionário T4 = 4-5 Semanas!) QUANDO USAR T3 COMBINADO? Apenas Hipotireoidismo Persistente Sintomático Com TSH Normal! ```
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## Hipertireoidismo
``` HIPERTIREOIDISMO: TSH SUPRIMIDO (< 0.1) = PRIMEIRA TRIAGEM! (= FT4/FT3 Elevados Confirmam Grau!) T3 TÓXICO: TSH↓ + FT4 NORMAL + FT3 ↑ (= Nódulos Autonomia = T3 Preferencial!)
CAUSAS: DOENÇA DE GRAVES (#1 HIPERTIREOIDISMO = 75%!): AUTOIMUNE: Anti-TSH-Receptor Anticorpos (TRAb/TSAb = ESTIMULANTE! = IMITA TSH!) Patogênese: B Cell → TRAb Liga TSH-R → Simula TSH → ↑T4+T3 CONTINUAMENTE! MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS GRAVES (NÃO Em Outros Hipertireoidismos!): OFTALMOPATIA (= EXOFTALMIA! = PROPTOSE): Infiltrado Retroorbital (GAGs + Linfócitos!) Diplopia, Dor Periorbital, Quemose, Ameaça Visão (= Neuropatia Óptica Compressiva!) MEDIDA: Exoftalmômetro Hertel > 18mm = Exoftalmia! TRATAMENTO ATIVO: Selenio (Leve), Glicocorticoide IV + Descompressão Orbital! DERMOPATIA (PRÉ-TIBIAL MIXEDEMA = RARÍSSIMO = 5%!): GAGs Na Pele Pré-Tibial = Espessamento! ACROPAQUIA (Muito Raro): Baqueteamento Digital BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (Plummer): Múltiplos Nódulos Autonomia (TSH Independente!) Idosos! (NÃO Anti-TSH-R!) = RADIOIODO Pref. Em Idosos! ADENOMA TÓXICO (Uninodular): 1 Nódulo Autônomo → ↑T3/T4 Independente TSH TIREOIDITE SUBAGUDA (DE QUERVAIN): Viral → Dolorosa! → Fase Hiper (Transitória) → Hipo → Normal Anti-TPO/TRAb = NEGATIVO! Labs: ↑VHS, ↓Captação I-131 (= Inflamação = NÃO Metabolismo Novo!) TIREOIDITE SILENCIOSA/PÓS-PARTO: Sem Dor! Bifásica (Hiper→Hipo→Normal) EXCESSO IODO (= FENÔMENO JÖDE-BASEDOW!): Iodo → ↑T4 Em Bócio Nodular (TSH-Independente!) Amiodarona 37% Iodo! = Frequente Causa Hipertireoidismo Amiodarona-Induzido!
CLÍNICA HIPERTIREOIDISMO (TUDO ACELERADO!): METABÓLICO: ↑TMB → Perda Peso (Com Apetite ↑!), Intolerância Calor, Sudorese CARDIOVASCULAR: TAQUICARDIA (= Sintoma Mais Comum!), FA (20% Idosos!), ↑PA Sistólica, ↑DC NEURO: Ansiedade, Agitação, TREMOR FINO (Mãos!), Psicose (Grave) MÚSCULO: Miopatia Proximal (Fraqueza Subir Escadas!) PELE: Cabelo Fino, Queda, Eritema Palmar, Onicolise (Unhas Separando Leito!) GI: Diarreia, ↑Motilidade REPRODUÇÃO: Oligomenorreia (↑SHBG → ↑Estrogênio → Feedback Anormal)
CRISE TIREOTÓXICA (STORM! = EMERGÊNCIA!): GATILHO: Cirurgia Tireoide, Radioiodo Em Preparação Inadequada, Infecção! CLÍNICA: Hiperpirexia > 40°C!, Taquicardia Extrema, HTA, Agitação/Delírio, Insuficiência Cardíaca! TRATAMENTO (MÚLTIPLAS FRENTES SIMULTÂNEAS!): 1. PTU (NÃO Metimazol!) → Bloqueia Síntese T4/T3 E INIBE Conversão T4→T3! 2. Iodeto De Potássio (SSKI 1H APÓS PTU! = Efeito Wolf-Chaikoff = Bloqueia Liberação!) 3. Glicocorticoide (Dexametasona = Inibe Conversão T4→T3 + Adrenal Insuf!) 4. Propranolol IV (= Bloqueia Sintomas Adrenérgicos + Inibe Conversão T4→T3!) 5. Suporte (Antipiréticos NÃO AAS! = AAS Desloca T4 De TBG!)
TRATAMENTO HIPERTIREOIDISMO: TIONAMIDAS (= METIMAZOL [MMI] OU PROPILTIOURACIL [PTU]): MECANISMO: Inibem TPO (= Sem Organificação De Iodo = ↓Síntese T3/T4!) METIMAZOL (1ª Linha Maioria!): 1×/Dia, Mais Potente, Menos Toxicidade PTU: 3×/Dia; PRIMEIRO TRIMESTRE Gravidez! (MMI = Aplasia Cutis Congênita Fetal!) Crise Tireotóxica (Também Inibe Conversão T4→T3!) TOXICIDADES GRAVES (AMBOS!): AGRANULOCITOSE (0.5%! = Febre+Faringite → PARAR+Internação!) TOXICIDADES MENORES: Rash, Artralgia, Elevação Enzimas Hepáticas RADIOIODO (I-131 = IODO RADIOATIVO): MECANISMO: Captado Pela Tireoide → Emite Radiação β → Destrói Células Foliculares! INDICAÇÃO: Graves Adultos (Não Grávida!), Bócio Nodular Tóxico, Falha Tionamidas RESULTADO: 80-90% → Hipotireoidismo Permanente (DESEJADO!) + Levotiroxina Permanente CONTRAINDICAÇÕES: GRAVIDEZ! (Absoluta!), Oftalmopatia Ativa Grave (Pode Piorar!), < 5 Anos CIRURGIA (TIREOIDECTOMIA TOTAL OU PARCIAL): INDICAÇÕES: Bócio Grande Compressivo, Suspeita Maligno, Falha Outros, Gravidez Impossível Tionamida PRÉ-OP: Controle Eutiroidismo (Metimazol + Lugol 10D) + Propranolol! ```
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## Nódulo e Câncer Tireoidiano
``` NÓDULO TIREOIDIANO (MUITO COMUM = 50-60% Adultos No USG!): MAIORIA BENIGNO (90-95%!) → APENAS 5-10% MALIGNOS! ABORDAGEM: TSH: Se ↓ → Cintilografia (Nódulo "Quente" = Autônomo = Raramente Maligno!) → Se TSH Normal+ USG (PRIMEIRA LINHA!) → Classifica Risco (TI-RADS = 1-5) PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA AGULHA FINA) = DECISÃO POR BETHESDA! INDICAÇÕES PAAF: Nódulo > 1 cm Com Características Suspeitas (TI-RADS 4-5) Nódulo > 1.5-2cm Mesmo Baixo Risco Antecedente Irradiação Pescoço / Familiar (RET Mutação!) → Mais Agressivo!
CÂNCER TIREOIDIANO (TIPOS!): 1. CARCINOMA PAPILAR (#1 = 80%!): Melhor Prognóstico (Sobrev 10A > 95%!) HISTOLOGIA: "NÚCLEOS EM VIDRO FOSCO" + CORPOS DE PSAMOMA (Calcificações Laminares = Areia!) INVASÃO LINFÁTICA (Não Vascular = Diferente Folicular!) → Linfonodos Cervicais! METÁSTASE PULMONAR (5-10% = Captam I-131 = TRATÁVEL!) MUTAÇÕES: BRAF V600E (60%!), RAS, RET/PTC Rearranjos TRATAMENTO: Tireoidectomia Total + Dissecção Linfonodos (Se Envolvidos) + I-131 (Ablação!) SEGUIMENTO: Tireoglobulina (Tg = MARCADOR!) + TSH Suprimido (Pós-Cirurgia = ↓Estímulo TSH!) 2. CARCINOMA FOLICULAR (10-15%!): DIAGNÓSTICO POR HISTOLOGIA! (= PAAF NÃO Distingue Adenoma vs Carcinoma Folicular!) = INVASÃO CAPSULAR OU VASCULAR = Carcinoma! (Só Visto Na Peça Cirúrgica!) DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA! (Não Linfática!) → Pulmão, Osso (Lesões Osteolíticas!), Fígado Prognóstico Bom (2ª Melhor Após Papilar) MUTAÇÕES: RAS, PAX8/PPARγ Rearranjo 3. CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE (Variante Folicular): Menos Captação I-131 = PIOR Prognóstico Que Folicular! 4. CARCINOMA MEDULAR (#3 = 5%!): ORIGEM: Células C (Parafoliculares!) → Produz CALCITONINA + CEA = MARCADORES! ESPORÁDICO (75%) OU FAMILIAR (MEN2!) MEN2A: Medular + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo (RET Pro 634!) MEN2B: Medular + Feo + Neuromas Mucosos + Marfanóide (RET Pro 918 = MAIS GRAVE!) TRIAGEM FAMILIAR: TESTE GENÉTICO RET PRIMEIRO! (Antes Calcitonina!) PROFILAXIA: Tireoidectomia Antes 6 Meses (MEN2B!) OU Antes 5 Anos (MEN2A!) TRATAMENTO AVANÇADO: Vandetanibe, Cabozantinibe (Anti-VEGFR+RET!) 5. CARCINOMA ANAPLÁSICO (#4 = 1-2% = PIOR DE TODOS!): Idosos! Crescimento Rápido, Invasão Local, Metástase Precoce Sobrevida Mediana = 3-5 MESES!!! (= Pior Prognóstico De Todos Cânceres!) Sem Resposta Radioiodo Ou Quimio Dabrafenib+Trametinibe (Se BRAF V600E+) = Algum Benefício!
VIGILÂNCIA CARCINOMA DIFERENCIADO (PAPILAR/FOLICULAR): Tireoglobulina (Tg) = MARCADOR PRIMÁRIO (= Só Células Tireoidianas = 0 Após Tireoidectomia Total!) Anti-Tireoglobulina Ab: Se ↑, Pode Interferir Com Tg! (Monitorar Ab Também) TSH SUPRIMIDO Pós-Cirurgia: < 0.1 mUI/L (Alto Risco) OU 0.1-0.5 (Baixo Risco) = Levotiroxina! USG Pescoço: 6-12M Pós-Cirurgia → Anual I-131 Whole Body Scan: Pós-Ablação / Alta Risco Metástase ```
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## Referências
1. De Groot LJ, et al. "Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2012;97(8):2543–2565. 2. Ross DS, et al. "2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism." *Thyroid.* 2016;26(10):1343–1421. 3. Haugen BR, et al. "2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer." *Thyroid.* 2016;26(1):1–133. 4. Wells SA Jr, et al. "Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma." *Thyroid.* 2015;25(6):567–610. 5. Jonklaas J, et al. "Guidelines for the treatment of hypothyroidism." *Thyroid.* 2014;24(12):1670–1751.