## Anatomia e Fisiologia da Glândula Adrenal
``` GLÂNDULAS ADRENAIS (= SUPRARRENAIS!): LOCALIZAÇÃO: Polo Superior Rim! Retroperitônio! ESTRUTURA: CÓRTEX (= 80% = COLESTEROL → ESTEROIDES!): ZONA GLOMERULOSA (= EXTERNA!): ALDOSTERONA (= MINERALOCORTICOIDE!) CONTROLE: ANGIOTENSINA II + K+ (= ↑Secreção!) + ACTH (Menor!) AÇÃO: Ligа MR Renal → ↑ENaC + ↑Na/K-ATPase → ↑Na Reabsorção + ↑K Excreção! ZONA FASCICULADA (= MÉDIA = MAIOR!): CORTISOL (= GLICOCORTICOIDE!) CONTROLE: ACTH (= Hipófise!) ← CRH (= Hipotálamo!) = Eixo HHA! RITMO CIRCADIANO: PICO 8H! NADIR MEIA-NOITE! (= Base Supressão Dexametasona!) AÇÃO: ↑Glicemia (GNG!) + Anti-Inflamatório (↓NF-κB!) + Catabolismo Proteína! ZONA RETICULAR (= INTERNA!): DHEA + DHEAS + ANDROSTENEDIONA (= ANDRÓGENOS FRACOS!) CONTROLE: ACTH! → 5α-Redutase Em Tecidos → DHT (Mais Potente!) MEDULA (= 20% = CROMAFINS = CATECOLAMINAS!): EPINEFRINA (ADRENALINA = 80%!): α1+β1+β2 Agonista! NOREPINEFRINA (20%!): α1 Dominante! CONTROLE: NERVOS ESPLÂNCNICOS (ACh → Nicotínico → Secreção!)
SÍNTESE ESTEROIDES (= Via COLESTEROL!): COLESTEROL → PREGNENOLONA (= 1ª ETAPA = CYP11A1 = SCC Enzyme!) → PROGESTERONA → 17-OH-PROGESTERONA (CYP17A1!) → ANDROSTENEDIONA → DHEA → TESTOSTERONA (Periférica!) → CORTISOL (Via 11β-HIDROXILASE = CYP11B1!) → ALDOSTERONA (Via CYP11B2 = ALDOSTERONA SINTASE! = ZONA GLOMERULOSA EXCLUSIVA!) DEFICIÊNCIA CYP21A2 (= 21-HIDROXILASE = MAIS COMUM!) = HSAC (Hiperplasia Congên. Adrenal!): ↓Cortisol + ↓Aldosterona + ↑17-OH-Progesterona (= BIOMARCADOR!) + ↑Andrógenos! ```
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## Addison, Cushing, Feocromocitoma e Hiperaldosteronismo
``` DOENÇA DE ADDISON (= INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA = 70% AUTOIMUNE!): AUTOIMUNE (= MAIS COMUM PAÍSES DESENVOLVIDOS!): ANTICORPOS ANTI-21-HIDROXILASE (= Anti-CYP21A2!) → Destruição Córtex Adrenal Progressiva → ↓CORTISOL + ↓ALDOSTERONA! TUBERCULOSE (= MAIS COMUM GLOBAL!): Granuloma → Calcificação Adrenal! FUNGOS (Histoplasma! Paracoccidioides!) + HIV + CMV + Hemorragia!
FISIOPATOLOGIA/CLÍNICA: ↓CORTISOL → ↑ACTH (= Feedback!) → HIPERPIGMENTAÇÃO!!! (ACTH Clivado de POMC = ↑MSH!) ↓ALDOSTERONA → ↓Retenção Na → HIPONATREMIA (120-130!) + HIPERCALEMIA (K ≥ 5.5!) ↓CORTISOL → ↓GNG → HIPOGLICEMIA Em Jejum! TRIADA ADDISON: HipoNa + HiperK + HIPOGLICEMIA + FRAQUEZA EXTREMA! HIPERPIGMENTAÇÃO (= Boca! Palmar! Gengivas! Cicatrizes! = PATOGNOMÔNICO ADDISON = ↑ACTH!) Náusea + Vômito + Dor Abdominal + ↓PA Ortostática!
CRISE ADRENAL (= ADDISONIAN CRISIS = EMERGÊNCIA!): Gatilho: INFECÇÃO (Mais Freq!) + Cirurgia + Trauma + Estresse! CHOQUE HIPOVOLÊMICO Não Responsivo A Fluidos + Hipoglicemia Grave! TRATAMENTO (= URGÊNCIA!): HIDROCORTISONA 100mg IV BOLUS IMEDIATO!!! → 50-100mg IV Q6-8H SG 5% (= Hipoglicemia!) + SF 0.9% 1-2L (= Volume!) IDENTIFICAR E TRATAR PRECIPITANTE! DIAGNÓSTICO: CORTISOL Basal 8H < 3 mcg/dL = INSUFICIÊNCIA! ; > 18 mcg/dL = NORMAL! TESTE ESTIMULAÇÃO ACTH (= SYNACTHEN TEST!) = PADRÃO-OURO: ACTH 250mcg IV → Cortisol 60Min APÓS < 18 mcg/dL = INSUFICIÊNCIA! ACTH PLASMÁTICO: ↑↑ (= PRIMÁRIA!) vs ↓ (= SECUNDÁRIA = Hipofisária!) Anti-21-OH POSITIVO = AUTOIMUNE! = Exame!! TRATAMENTO CRÔNICO: HIDROCORTISONA 15-25mg/dia (= 2/3 Manhã + 1/3 Tarde = Mimetiza Circadiano!) FLUDROCORTISONA 0.1mg/dia (= Mineralocorticoide = ADDISON PRIMÁRIO SOMENTE!) "SICK DAY RULES" (= Dobrar/Triplicar Hidrocortisona Em Doença/Stress!) CARTÃO EMERGÊNCIA PACIENTE (= ALERTA MÉDICOS = HIDROCORTISONA SEM DELAY!)
SÍNDROME DE CUSHING (↑CORTISOL!): CAUSAS: EXÓGENA (= MAIS COMUM! = IATROGÊNICA = Corticoide Crônico!): SEMPRE EXCLUIR PRIMEIRO! ENDÓGENA: ACTH-DEPENDENTE (80%!): DOENÇA DE CUSHING (= ADENOMA HIPOFISÁRIO = 65%!): ↑ACTH → ↑Cortisol! Micro/Macroadenoma. Supressão Com ALTA DOSE DEXAMETASONA! Cirurgia Trans-Esfenoidal! ECTÓPICO (15%! = CÂNCER PULMÃO SCLC! + Carcinoide + Timoma): ACTH ↑↑↑↑ (MUITO ALTO!) NÃO SUPRIME Dexametasona! HIPOCALEMIA GRAVE! ACTH-INDEPENDENTE (20%!): ADENOMA ADRENAL (8%!): ↑Cortisol → ↓ACTH (Feedback!) → Atrofia Adrenal Contralateral! CARCINOMA ADRENAL (2%!): ↑Cortisol + ↑Andrógenos! Virilização! HIPERPLASIA ADRENAL (PPNAD, AIMAH!): Raras! CLÍNICA (↑CORTISOL = EFEITOS!): OBESIDADE CENTRAL (= "Truncal" = ↑Gordura Visceral!) + "MOON FACE" + "BUFFALO HUMP" (= Giba Dorsal!) ESTRIAS VIOLÁCEAS > 1cm! (= Atrofia Derme = ESPECÍFICO!) HIPERTENSÃO (Cortisol = Ativa MR Parcialmente!) HIPERGLICEMIA / DM ESTERÓIDE! OSTEOPOROSE (= ↓Formação Óssea + ↑Reabsorção!) FRAQUEZA PROXIMAL + ATROFIA MUSCULAR! INFECÇÕES OPORTUNISTAS (↓Imunidade!); CICATRIZAÇÃO RUIM! HIRSUTISMO (DHEA ↑ Nos ACTH-Dep.!) + Acne + Irregularidade Menstrual! PSIQUE (↑Depressão/Euforia/Psicose!) DIAGNÓSTICO (= 3 TESTES!): 1. CORTISOL LIVRE URINÁRIO 24H (CLU!): > 4× Limite Superior Normal = CONFIRMADO! 2. CORTISOL SALIVA NOTURNA (CSNT = Meia-Noite!): > 0.13 mcg/dL = POSITIVO! 3. SUPRESSÃO 1mg DEXAMETASONA (1mgDST!): 1mg Dexa 23h → Cortisol 8H < 1.8 mcg/dL = NORMAL! DDX (Após Confirmação Hipercortisolismo!): ACTH: ALTO (> 20 = DEPENDENTE!) vs BAIXO (< 5 = INDEPENDENTE!) SE ACTH ALTO: CRH ESTIMULATION TEST + RM Hipófise + CATETERISMO SEIOS PETROSAIS (= GRADIENTE > 2 = DOENÇA CUSHING!) SE ACTH BAIXO: TC Adrenal! TRATAMENTO: DOENÇA CUSHING: CIRURGIA TRANS-ESFENOIDAL (Remoção Adenoma! = Cura 70-80%!) RECORRÊNCIA: RT + Pasireotida OU Osilodrostat OU Adrenalectomia Bilateral! ADENOMA ADRENAL: ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA! CARCINOMA ADRENAL: Cirurgia + MITOTANO (Adrenolítico!)! ECTÓPICO: Tratar Tumor Primário! Adrenalectomia Médica (KETOCONAZOL/METIRAPONA!) SE Incurável
FEOCROMOCITOMA (FEOCROMO!): CATECOLAMINAS (NE+E+DOPAMINA!) → HIPERTENSÃO PAROXÍSTICA!!! REGRA 10%: 10% Maligno; 10% Bilateral; 10% Extra-Adrenal (= Paraganglioma!); 10% Pediátrico! GENÉTICO (> 30%!): SDHB (= SDH Subunidade B = ↑MALIGNO! = PARAGANGLIOMA HEREDITÁRIO!); VHL; RET (MEN2!); NF1 CLÍNICA: TRÍADE CLÁSSICA = CEFALEIA + PALPITAÇÃO + DIAFORESE (Paroxísticos!) + PA Paroxística! CRISE: Gatilho (Anestesia! Contraste! TIRAMINA!) → PA ↑↑ (> 200/120!) + Taquicardia! + Dor Cabeça! DIAGNÓSTICO (= BIOQUÍMICA PRIMEIRO!): METANEFRINAS FRACIONADAS PLASMA (= MAIS SENSÍVEL!): Normetanefrina + Metanefrina! CATECOLAMINAS + METANEFRINAS URINA 24H (= Também Excelente!) TC OU MRI ADRENAL (= Após BIOQUÍMICA POSITIVA!) = Localiza! CINTILOGRAFIA MIBG (Se Bilateral/Extra-Adrenal/Meta!); DOTATATE-PET! TRATAMENTO (= CIRURGIA ELETIVA!): PRÉ-OPERATÓRIO (= BLOCQUEIO α PRIMEIRO!!! = OBRIGATÓRIO!): FENOXIBENZAMINA 10-40mg/dia (= α-Bloqueador NÃO-SELETIVO IRREVERSÍVEL!) → 10-14 DIAS! ↓PA + ↑Volume Intravascular (Expansão!) → CIRURGIA SEGURA! DEPOIS α-Bloqueio ESTÁVEL → ADICIONAR β-Bloqueio (SE TAQUICARDIA!) (= NUNCA β PRIMEIRO = ↑PA Paradoxal Por Vasoconstricção α Não-Bloqueado!) ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA (= PADRÃO-OURO!) PÓS-OP: HIPOTENSÃO + HIPOGLICEMIA (= Monitorar Após Remoção Feocromo!)
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (= CONN!): CAUSAS: ADENOMA PRODUTOR ALDOSTERONA (APA = 65%!) OU HIPERPLASIA BILATERAL (35%!) CLÍNICA: HAS + HIPOCALEMIA (= K < 3.5! = Fraqueza + Câimbras + Poliúria!) + Metabolic Alkalosis! DIAGNÓSTICO: RELAÇÃO ALDO/RENINA > 30 (PAC/PRA!) = SCREENING! (= ↑Aldosterona + ↓Renina Por Feedback!) CONFIRMAÇÃO: INFUSÃO SALINA 2L/4H → Aldosterona Não Suprime (> 10 ng/dL)! TC ADRENAL: Adenoma Unilateral OU Hiperplasia Bilateral? CATETERISMO VEIAS ADRENAIS (= PADRÃO-OURO LATERALIZAÇÃO!): Gradiente > 4:1 = UNILATERAL! TRATAMENTO: ADENOMA UNILATERAL = ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA = CURATIVA (HAS ↓50-60%!) HIPERPLASIA BILATERAL = ESPIRONOLACTONA 25-400mg/Dia (= Anti-Aldo = 1ª LINHA!) EPLERENONA (= Seletivo = Sem Efeitos Anti-Androgênico = Menos Ginecomastia!) ```
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## Referências
1. Nieman LK, et al. "The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2008;93(5):1526–1540. 2. Funder JW, et al. "The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2016;101(5):1889–1916. 3. Lenders JW, et al. "Phaeochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2014;99(6):1915–1942. 4. Bornstein SR, et al. "Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an endocrine society clinical practice guideline." *J Clin Endocrinol Metab.* 2016;101(2):364–389. 5. Fassnacht M, et al. "Linsitinib versus placebo as second-line treatment for adrenocortical carcinoma." *J Clin Oncol.* 2015;33(22):2454–2461.