## Fisiopatologia e Classificação DPOC
``` DPOC (= DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA!): DEFINIÇÃO: Limitação Do Fluxo Aéreo PROGRESSIVA + PERSISTENTE + Não Totalmente Reversível! = VEF1/CVF Pós-BRONCODILATADOR < 0.70! (GOLD!) = OBSTRUÇÃO! EPIDEMIOLOGIA: 384 Milhões Global (BOLD 2015!); #3 Causa Morte! BRASIL: 3-10% Adultos > 40A = 5-10 Milhões! CAUSAS: TABAGISMO (= 85% DPOC!): Fumaça → Inflamação Neutrofílica (NE! + Macrófago!) + ↑Proteases → ↓TIPM! BIOMASSA (= Importante No Brasil! = Fumaça De Lenha + Carvão!): Rural! EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL: Poeiras (Carvão/Sílica/Asbesto!) + Vapores Químicos! DEFICIÊNCIA α1-ANTITRIPSINA (α1AT!): GENE PI (PROTEASE INHIBITOR) = ZZ Genótipo (= Pior!) = JOVEM (30-40A) SEM TABAGISMO!
FISIOPATOLOGIA DPOC (CENTRAL = INFLAMAÇÃO + DESTRUIÇÃO + REMODELAMENTO!): PARTÍCULAS INALADAS → INFLAMAÇÃO PULMONAR: NEUTRÓFILOS (= DPOC = ≠ Asma = EOSINÓFILOS!): NE (Elastase!) + MMP-9 (Gelatinase B!) MACRÓFAGOS ALVEOLARES (↑ Em DPOC): Libera MMP-12 (Metaloelastase!) + ↑Quimiocinas (CXCL1 = Recruta Neutrófilos!) CD8+ T CELLS: Apoptose Alvéolo! DESEQUILÍBRIO PROTEASE-ANTIPROTEASE: NORMAL: α1AT (AAT!) + TIMP = Inibem NE + MMPs! DPOC: ↑Proteases (NE + MMP-12!) ≫ ↑Antiproteases → DESTRUIÇÃO TECIDO ALVO! ELASTINA DESTRUÍDA → ALVEOLAR WALL BREAKDOWN → ENFISEMA! ESTRESSE OXIDATIVO: Fumaça Cigarro = Radicais Livres (NO•, ROI!) → ↑8-Isoprostano (Biomarcador Oxidação!) → ↑Inflamação ↓Antioxidantes (↓Glutationa, ↓Catalase!) → "OXIDATIVE STRESS" REMODELAMENTO: Subepitelial Fibrose (= Fibrose Submucosa) + Hipertrofia Glândula Mucosa (Bronquite!) + Destruição Alvéolo (Enfisema!)
FENÓTIPOS DPOC: BRONQUITE CRÔNICA (= "BLUE BLOATER"): DEFINIÇÃO: Tosse Produtiva ≥ 3 Meses × 2 ANOS CONSECUTIVOS (= CLÍNICA!) HISTOLOGIA: ↑Glândulas Mucosas (ÍNDICE REID > 0.5! = Espessura Gland/Espessura Parede) + Hiperplasia Células Caliciformes! GASES: HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA (= Hipoventila = ↑pCO₂!) = CIANOSE! (Blue Bloater = Gordo + Azul!) ENFISEMA (= "PINK PUFFER"): DEFINIÇÃO: Destruição Permanente Alveolar Com Alargamento Espaços Aéreos (ALÉM Bronquíolo Terminal!) = ANATÔMICA! CENTRO-ACINAR (= CENTRILOBULAR = FUMO = ÁPICES!): Destruição Bronquíolo Resp.! = ↑Superior! PANACINAR (= α1AT DEFICIÊNCIA!): Todo Ácino! = BASES! PARACICATRICIAL: Adjacente Cicatrizes GASES: PaO₂ ↓ LEVE (Hipoxemia Discreta = Rosa!) = Usa Tudo Reserva Resp. = Emagrecido "Soprador" = PINK PUFFER! OVERLAP (= Mais Comum Na Prática = Ambos!)
ESPIROMETRIA DPOC (= CONFIRMATÓRIA!): VEF1 (Volume Expiratório Forçado 1s) = Mede Obstrução! CVF (Capacidade Vital Forçada) = Volume Total! VEF1/CVF NORMAL > 0.70-0.75! VEF1/CVF PÓS-BD < 0.70 = OBSTRUÇÃO = DPOC CONFIRMA! (= 200-400mcg Salbutamol → 15-30Min → Repetir) GRAU GOLD (Por VEF1 % Predito): GOLD 1: VEF1 ≥ 80% (LEVE) GOLD 2: VEF1 50-79% (MODERADO) GOLD 3: VEF1 30-49% (GRAVE) GOLD 4: VEF1 < 30% (MUITO GRAVE) AVALIAÇÃO SINTOMAS (mMRC! OU CAT!): mMRC (= Modified Medical Research Council! 0-4): Dispneia 0=Exercício Intenso; 4=Repouso CAT (COPD Assessment Test = 8 Perguntas Qualidade Vida!) EXACERBAÇÕES (HISTÓRIA! = Quantas Hospitalizações/Ano?): 0-1 Leve: A/C Grupo; ≥ 2 Moderadas OU ≥ 1 Hospitalização: B/D = MAIS GRAVE! GOLD ABCD 2023 (SIMPLIFICADO!): E (Exacerbations) vs Sintomas (mMRC/CAT): Grupo E = ≥ 2 Exacerbações Moderadas OU ≥ 1 Hospitalização/Ano = MAIS EXACERBADOR! Grupo Não-E = 0-1 Exacerbação Leve ```
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## Tratamento DPOC Estável e Exacerbações
``` TRATAMENTO DPOC ESTÁVEL (GOLD 2023!): CESSAÇÃO TABAGISMO (= MAIS EFICAZ! = Para Progressão!): Vareniclina (Champix) = 1ª Linha! VACINAÇÃO: Influenza (Anual!) + Pneumococo (PCV13 + PPSV23!) + COVID-19!
BRONCODILATADORES (= PILARES FARMA!): SABA (= Short-Acting β2-Agonist = RESGATE!): SALBUTAMOL (ALBUTEROL) 100-200mcg inalado: β2 → ↑AMPc → Relaxa Músculo Liso Brônquio! INÍCIO AÇÃO: 5 MIN! Duração 4-6H! = PRN (Quando Necessário!) LABA (= Long-Acting β2-Agonist = MANUTENÇÃO!): SALMETEROL (50mcg Q12H); FORMOTEROL (12mcg Q12H = Início Rápido = Resgate+Manutenção!); INDACATEROL (150-300mcg QD!); VILANTEROL (Q24H = Combo!) LAMA (= Long-Acting Muscarinic Antagonist = MANUTENÇÃO!): TIOTRÓPIO (18mcg QD = SPIRIVA = PADRÃO-OURO LAMA!): UPLIFT TRIAL 2008 (NEJM): Tiotrópio vs Placebo × 4A: ↑VEF1 (Média 87-103mL!) + ↓Exacerbações 14-16%! + ↑QV (SGRQ!)! UMECLIDÍNIO (62.5mcg QD = INCRUSE = Vantagem Dispositivo Ellipta!); GLICOPIRRÔNIO; ACLIDÍNIO! SAMC (= Short-Acting Muscarinic = IPRATRÓPIO!): Leve. Onset 15-20Min. 6H Duração!
ALGORITMO TRATAMENTO (GOLD 2023 SIMPLIFICADO!): NÃO-EXACERBADOR (Grupo Não-E): Qualquer BD Longa-Ação (LABA OU LAMA!) = 1ª Linha! SE Sintomas Persistem: LABA + LAMA Combinado! EXACERBADOR (Grupo E = ≥ 2 Moderadas OU ≥ 1 Hospitalização!): LABA + LAMA (= 1ª Linha!) SE Eosinófilos ≥ 300/μL: LABA + LAMA + ICS (TRIPLA!) ICS (= CORTICOIDE INALADO!): FLUTICASONA; BUDESONIDA; BECLOMETASONA! NÃO Indicado ICS Monot. EM DPOC! (= ↑Pneumonia!) SE AINDA EXACERBA: Adicionar ROFLUMILASTE OU AZITROMICINA!
ICS + LABA + LAMA (TRIPLA TERAPIA): IMPACT 2018 (NEJM): TRELEGY (Fluticasona+Umeclidínio+Vilanterol) vs LAMA+LABA OU ICS+LABA: ↓Exacerbações Moderadas 25% vs LABA+LAMA! ↓Mort 28D 31% vs ICS+LABA! EOSINÓFILOS > 100/μL = Sinaliza ↑Benefício ICS! DESVANTAGEM ICS: PNEUMONIA! (Especialmente Fluticasona!) = Monitorar!
ROFLUMILASTE (DAXAS = 500mcg VO QD = INIBIDOR PDE4!): MECANISMO: ↓AMPc Degradação → ↑AMPc → ↓Ativação Neutrófilos + ↓Produção Muco! INDICAÇÃO: VEF1 < 50% + BRONQUITE CRÔNICA + ≥ 2 Exacerbações/Ano! REACT TRIAL: Roflumilaste + LABA vs LABA = ↓Exacerbações Moderadas/Graves 13.2%! p=0.013! ADVERSO: DIARREIA + NÁUSEA (Dose-Dep. = Geralmente Resolve 4-8W!) + Perda Peso!
α1-ANTITRIPSINA REPOSIÇÃO: INDICAÇÃO: α1AT < 80 mg/dL + VEF1 25-65% + Não-Fumante! PRODUTO: ARALAST / PROLASTIN 60mg/kg IV SEMANAL! = CARO! EVIDÊNCIA: RAPID TRIAL 2015 = ↓Perda Densit. Pulmão TC (Embora VEF1 Não Melhorou Significantemente!)
TRATAMENTO EXACERBAÇÃO DPOC (= PIORA AGUDA SINTOMAS!): LEVE/MODERADA (AMBULATORIAL): SABA ↑Frequência (Cada 4H!) ANTIBIÓTICO SE: Escarro Purulento OU ≥ 2 DE 3 (↑Dispneia/↑Volume/↑Purulência!): AMOXICILINA 500mg TID × 5-7D OU AZITROMICINA 500mg × 3D! PREDNISONA 40mg/dia × 5D (= REDUCE TRIAL = 5D = IGUAL 14D!) GRAVE/HOSPITALIZAÇÃO: OXIGÊNIO-CONTROLADO (ALVO SpO₂ 88-92%! = DPOC HIPERCÁPNICO = NÃO SUPEROXIGENAR!) RISCO HIPERCAPNIA! (= ↓Drive Hipóxico = Hipoventilar Mais!) BRONCODILATADORES IV/NEB: SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO! CORTICOIDE IV: METILPREDNISOLONA 40mg/dia × 5D! ANTIBIÓTICO IV: SE Pneumonia Associada/Grave! VNI (VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA!): SE pH < 7.35 + pCO₂ > 45 mmHg + FR > 30: BIPAP (= BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE = IPAP 14-20 + EPAP 4-6!) = ↓Intubação! PLANT TRIAL: VNI vs Padrão pH 7.25-7.35 = ↓Intubação 50%! ↓Mortalidade! INTUBAÇÃO (= pH < 7.25 + VNI Falhou + Rebaixamento Nível Consciência!) ```
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## Referências
1. Tashkin DP, et al. "A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT)." *N Engl J Med.* 2008;359(15):1543–1554. 2. Lipson DA, et al. "Once-daily single-inhaler triple versus dual bronchodilator therapy in patients with COPD (IMPACT)." *N Engl J Med.* 2018;378(18):1671–1680. 3. Martinez FJ, et al. "Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (REACT)." *Lancet.* 2015;385(9971):857–866. 4. Seemungal TA, et al. "Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease." *Am J Respir Crit Care Med.* 1998;157(5):1418–1422. 5. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. "Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards (PLANT)." *Lancet.* 2000;355(9219):1931–1935.