## Acne Vulgaris
``` ACNE VULGARIS (DERMATOSE #1 MUNDIAL!): FISIOPATOLOGIA ("4 FATORES"): 1. HIPERQUERATINIZAÇÃO FOLICULAR (= Tampão Córneo = COMEDÃO!): Queratinócitos Infundibulares Proliferam + ↓Descamação → COMEDÃO (Tampão De Queratina!) ABERTO: Ponto PRETO (= Oxidação Melanina = NÃO é Sujeira!) FECHADO: Ponto BRANCO (= Oleoso Cobre Abertura) 2. HIPERSEBORREIA (↑SEBO!): Andrógenos (DHT Via SRD5A!) → ↑Glândula Sebácea → ↑Sebum! ISOTRETINOÍNA = ↓Glândula Sebácea 80%! = Melhora Todos 4 Fatores! 3. CUTIBACTERIUM ACNES (Antigamente P.acnes!): Anaeróbio! Fermenta Sebo → AGLs (Ácidos Graxos Livres!) → Irritantes! Ativa TLR2 → NF-κB → IL-1β, IL-8, IL-12 → INFLAMAÇÃO! 4. INFLAMAÇÃO: Pápula (= Elevada Sólida < 5mm!) → PÚSTULA (= Coleção Pus!) → NÓDULO (> 5mm) → CISTO!
CLASSIFICAÇÃO ACNE: COMEDONAL (Grau I): Comedões (Pontos Pretos/Brancos) + Raras Pápulas PÁPULOPUSTULAR (Grau II): Comedões + Pápulas + Pústulas (Sem Nódulos!) NÓDULO-CÍSTICA (Grau III): Nódulos + Cistos + Confluentes → Cicatrizes! = PIOR! FULMINANTE/CONGLOBATA (Grau IV): Sistêmico (Febre, Artralgias!) + Nódulos-Cistos Graves!
TRATAMENTO ACNE: GRAU I (COMEDONAL): RETINÓIDE TÓPICO (= 1ª LINHA COMEDONAL!): TRETINOÍNA 0.025-0.05% Creme/Gel (= VitA = Ácido Retinoico Tópico) ADAPALENO (= Menos Irritante = Tolerância ↑) 0.1-0.3% Gel TAZAROTENO (= Mais Potente = Mais Irritante) MECANISMO: Liga RAR → ↑Descamação + ↓Comedão + ↑Renovação Epidérmica GRAU II (PÁPULOPUSTULAR): RETINÓIDE TÓPICO + ANTIBIÓTICO TÓPICO: CLINDAMICINA FOSFATO 1% Gel/Loção + Retinóide (Boa Combinação = ↓Resistência) ÁCIDO AZELAICO 15-20%: Comedolítico + Antibacteriano + Hiperpigmentação! PERÓXIDO DE BENZOÍLA (PB) 2.5-10%: Anti-bacteriano + Comedolítico + Resistência ↓ Clinda! ANTIBIÓTICO ORAL (MODERADO A GRAVE!): DOXICICLINA 100mg/dia × 3-6M OU Minociclina 50-100mg! ↓C.acnes + Anti-Inflamatório Direta (↓Neutrófilos, ↓IL-1β, ↓MMPs!) LIMITAÇÃO: Resistência Antibiótica (Usar SEMPRE Com PB Para ↓Resistência!) ANTICONCEPCIONAL HORMONAL (= Mulheres + Andrógenos Excessivos): ACO Com Progestina Anti-Androgênica (Drospirenona, Ciproterona, Clormadinona) ↓DHT/Sebo Via ↓LH/FSH + Anti-Andrógeno GRAU III-IV (NÓDULO-CÍSTICA = ISOTRETINOÍNA!): ISOTRETINOÍNA (= 13-CIS-ÁCIDO RETINOICO ORAL = ROACCUTAN®): MECANISMO: Liga RXR+RAR → ↓Glândula Sebácea 80%! + ↓Queratinização + Anti-Inflamatório DOSE: 0.5-1 mg/kg/dia → Dose Acumulada 120-150 mg/kg = CURA EM 80%! TERATOGÊNICA (CATEGORIA X!)!!!! = PROGRAMA iPledge (= 2 Métodos Contracepção + Teste Gravidez Mensal!) EFEITOS ADVERSOS: Pele Seca/Queilite (UNIVERSAL = Usar Labial!) + Olhos Secos + Ressecamento Mucosa ↑Triglicerídeos! ↑ALT! (Monitorar Mensalmente) Artralgia/Mialgia DEPRESSÃO (Controverso = Dados Conflitantes!) HIPERVITAMINOSE A (Se Overdose = Alopecia, Artralgia Grave, ↑PIC!) CONTRAINDICAÇÕES: Gravidez! Aleitamento! Hepatopatia! Dislipidemia Grave! ```
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## Rosácea e Dermatite Atópica
``` ROSÁCEA (= DOENÇA INFLAMATÓRIA FACIAL CRÔNICA!): EPIDEMIOLOGIA: Adultos (30-50A), Pele Clara (Tipo I/II Fitzpatrick!), Mulheres > Homens (Mas Rinofima = Homens!) FISIOPATOLOGIA: NEUROGÊNICO: ↑TRPV1, ↑SP (Substância P) = Flushing + Eritema Via Neuropeptídeos! DEMODICOSE: Demodex folliculorum (Ácaro Comensal Normal!) → ↑Em Rosácea → ↓Barreira Epidérmica MICROBIOMA: ↑Staphylococcus epidermidis + Demodex → ↑TLR2 + ↑Catelicidina (LL-37!) VASCULAR: ↑VEGF (Angiogênese) + Dilatação Permanente Vasos! SUBTIPOS: ERITEMATOTELANGIECTÁSICA (= Subtipo 1 = ERITEMA + FLUSHING + TELANGECTASIAS!) PÁPULOPUSTULAR (= Subtipo 2 = ERITEMA + PÁPULAS/PÚSTULAS = "Acne Rosácea") FIMATOSA (= Subtipo 3 = RINOFIMA! = Nariz Bulboso = Tecido Hipertrofiado) OCULAR (= Subtipo 4 = Blefarite + Conjuntivite + Ceratite!) TRATAMENTO: GATILHOS: Evitar Sol, Álcool, Alimentos Picantes, Calor, Exercício Intenso! TÓPICO: METRONIDAZOL 0.75-1% Gel/Creme (= Anti-Inflamatório + Anti-Demodex = 1ª Linha Pápulopustular!) ÁCIDO AZELAICO 15% Gel (↓Eritema + ↓Pápulas!) IVERMECTINA 1% Creme (SOOLANTRA = Anti-Demodex = Superior Metronidazol Ensaios ATTRACT!) BRIMONIDINA (MIRVASO = Agonista α2 Tópico = ↓Vasodilatação = ↓Eritema 3-6h! = EFEITO TEMPORÁRIO!) SISTÊMICO: DOXICICLINA 40mg/dia (= SUB-ANTIMICROBIAL = Anti-Inflamatório = Não Resiste Antibiot!) (100mg/dia Se Necessário Efeito Antibacteriano Maior) TETRACICLINA OU MINOICICLINA (2ª Linha) LASER/IPL: Telangectasias + Eritema Difuso = Laser Vascular (PDL 585/595nm!) OU IPL! RINOFIMA: CIRURGIA (Laser CO₂ OU Cirurgia Excisional!)
DERMATITE ATÓPICA (DA = ECZEMA ATÓPICO!): EPIDEMIOLOGIA: 10-20% Crianças! 1-3% Adultos; "Marcha Atópica" (DA → Asma → Rinite Alérgica!) FISIOPATOLOGIA: BARREIRA EPIDÉRMICA DEFEITUOSA (= PRINCIPAL GATILHO!): FILAGGRINA (FLG) = Proteína Que Mantém Queratinócitos Compactados = BARREIRA! MUTAÇÕES FLG (30-50% DA!): R501X, 2282del4 → ↓Filaggrina → ↓Barreira → ↑Perda H₂O! ↑Perda Água Transepidérmica (TEWL!) → Pele Seca → Fissuras → ANTIGENOS ENTRAM! INFLAMAÇÃO Th2 (= CENTRAL!): Ag Entra → DC → Th2 Polarizado! (IL-4 → Th2 Loop!) → IL-4 + IL-13 (= PRURIGÊNICOS!) + IL-31 (= PRURIDO!) IL-4 → ↑Produção IgE (Fígado) → IgE Liga Mastócito → Degranulação Histamina! IL-5 → ↑Eosinófilos IgE ELEVADA (85-90% DA Extrínseca!) + EOSINOFILIA Periférica! CLÍNICA: LACTENTE: Face (Bochechas!) + Couro Cabeludo = EXSUDATIVO (Vesícula+Crosta!) CRIANÇA: DOBRAS (Fossas Cubital + Poplítea!) = CLÁSSICO! ADULTO: Face + Pescoço + Mãos + Dobras XEROSE GENERALIZADA (= Pele Seca Universal = PATHOGNOMÔNICO!) PRURIDO INTENSO! (= "ITCH THAT RASHES" = Coça Que Depois Fica Vermelho = Não Vermelho Que Coça!) CRITÉRIOS HANIFIN-RAJKA: Maiores (Prurido, Morfologia, Cronicidade, HF Atopia) + Menores TRATAMENTO DEGRAU (Stepwise): DEGRAU 1: EMOLIENTES (= HIDRATAÇÃO INTENSIVA = SEMPRE BASE = Urea 10% + Vaselina!) + HIGIENE! DEGRAU 2: CORTICOIDE TÓPICO (CT): HIDROCORTISONA 1% (Face! = Leve = Uso Prolongado OK) DESONIDA (Leve-Moderado = Face/Dobras!) BETAMETASONA 0.05-0.1% (Tronco/MMII = Moderado-Forte!) CLOBETASOL 0.05% (= MAIS POTENTE = CURTO PRAZO = Evitar Face/Dobras!) REGRA: MENOS POTENTE Na Face/Dobras/Mucosas! MAIS POTENTE Couro/Palmas/Plantas! DEGRAU 3: CALCINEURINA INIBIDORES TÓPICOS (TCI = ALTERNATIVA CT): TACROLIMUS 0.03% (> 2A) OU 0.1% (> 16A) PIMECROLIMUS 1% (> 2A = Mais Leve = Face!) SEM ATROFIA! = Ideal CARA E DOBRAS LONGO PRAZO! CAIXA PRETA FDA: Possível ↑Câncer Pele? (Estudos Posteriores = REFUTARAM MAS ROTULAGEM PERSISTIU) DEGRAU 4: BIOLÓGICOS: DUPILUMABE (DUPIXENT = Anti-IL-4Rα = BLOQUEIA IL-4 E IL-13!): LIBERTY AD SOLO A/B: EASI-75 (= ↓75% Eczema Score) = 38-51% vs 10-11% Placebo! LIBERTY AD CHRONOS: Benefit Mantido 1 Ano! APROVADO ≥ 6M (Pediátrico!) E Adultos! EFEITO COLATERAL: Conjuntivite (10-15%!) = Gotas Olhos Necessárias Às Vezes TRALOKINUMABE (ADBRY = Anti-IL-13 Específico!): ECZTRA 1/2: EASI-75 = 25% vs 12% Placebo! = Menos Eficaz Que Dupilumabe? DEGRAU 5: JAK INIBIDORES (= MAIS NOVOS!): UPADACITINIBE (RINVOQ 15/30mg VO QD = JAK1!): MEASURE UP1/2: EASI-75 = 70-75% vs 16%!!! = MAIS EFICAZ QUE DUPILUMABE NOS DADOS! ABROCITINIBE (CIBINQO 100/200mg = JAK1!): Similar Upadacitinibe! JADE COMPARE: Abrocitinibe 200mg > Dupilumabe (EASI-75 70% vs 60%!) = Oral Mais Eficaz! RISCOS JAK (Apesar Seletividade): Reativação Herpes Zoster, ↑TVP/TEP (Monitorar!) ```
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## Psoríase
``` PSORÍASE (= DOENÇA AUTOIMUNE INFLAMATÓRIA CRÔNICA PELE + ARTICULAÇÕES!): PREVALÊNCIA: 2-3% Global; HLA-Cw6 (Psoríase Forma 1 = Jovem!) FISIOPATOLOGIA (FISIOPATOLOGIA Th17!): CÉLULAS DENDRÍTICAS (pDC! = Plasmacytoid!) → Ativam T CELLS! Th17 CELLS → IL-17A (PIVÔ!) + IL-17F + IL-22! IL-23 (Macrófagos+DC!) = MANTENEDORA Th17! = Proliferação + Ativação Th17! IL-17A → Queratinócitos → ↑Proliferação (Normal = 28 DIAS → Psoríase = 3-4 DIAS!) → ACANTOSE! IL-17A → ↑CCL20, CXCL1 (Recrutam Neutrófilos + DC!) = FEEDBACK POSITIVO! HISTOLOGIA: ACANTOSE (= ↑Espessura Estrato Espinhoso = Camada Espessa!) PARAQUERATOSE (= Núcleo Em Córneo = Córneo Não Maturou!) MICROABSCESSOS DE MUNRO (= PMN No Estrato Córneo!) VASOS SINUOSOS (= Dilatados No Derma Papilar = FENÔMENO AUSPITZ = Sangra Se Tirar Escama!) TIPOS CLÍNICOS: PSORÍASE EM PLACAS (= Vulgaris = 80%!): Placas Eritematosas + ESCAMA PRATEADA! Áreas: Cotovelos, Joelhos, Lombo, Couro Cabeludo! SINAL DE AUSPITZ (= Tira Escama → Sangue Em Ponto = CAPILARES EXPOSTOS)! SINAL DE KOEBNER (= Trauma → Psoríase No Local = "Isomorfismo"!) PSORÍASE GUTATA (Gota!): Pós-Strep faringoamigdalite = Pequenas Pápulas Difusas = CRIANÇA/JOVEM! PUSTULOSA (= Pústulas ESTÉREIS!): Palmar-Plantar (Von Zumbusch = Localizada!) OU Generalizada! INVERSA (= Grandes Dobras = Virilha+Axila+Submamária): Sem Escama (Maceração!) ERITRODÉRMICA (= EMERGÊNCIA! = Eritema + Escama 90% Corpo! Perda Termo + Infecção!) ARTRITE PSORÍATICA (PsA = 30%!): Dactilite ("Dedo Salsicha"!), Entesite (Inserção Tendão! = Calcanhar!), Sacroileíte Oligoarticular Assimétrica (60%) OU Poliarticular (RF-) TRATAMENTO PsA: DMARD (MTX = Para Pele + Articulação!) OU BIOLÓGICO!
TRATAMENTO PSORÍASE (STEPWISE!): LEVE-MODERADO (TÓPICO): CORTICOIDE TÓPICO + CALCIPOTRIOL (VitD3 = Calcipotriene): COMBINAÇÃO PADRÃO! Calcipotriol Liga VDR → ↓Proliferação Queratinócito + ↓Inflamação! DAIVOBET Pomada: Calcipotriol+Betametasona = Muito Eficaz! ALCATRÃO DE HULHA (Coal Tar): Antiproliferativo = Antigo MAS Eficaz! TAZAROTENO (Retinóide Tópico): Normaliza Diferenciação MODERADO-GRAVE (SISTÊMICO CLÁSSICO): METOTREXATO (MTX 7.5-25mg/Sem): Anti-Proliferativo + Anti-Inflamatório Via Adenosina! CICLOSPORINA (3-5mg/kg/dia): ↓Calcineurina → ↓IL-2 → ↓T Cell! RÁPIDO MAS NEFROTÓXICO! ACITRETINA (Retinóide Oral = VitA): Pustulosa Palmoplantar + Eritrodérmica! Teratogênica (3A Após Parar!) FOTOTERAPIA: UVB (= NB-UVB 311nm = Mais Seletivo = Menos Carcinogênese!) OU PUVA (Psoraleno+UVA!) MODERADO-GRAVE (BIOLÓGICOS = MELHOR EVIDÊNCIA): ANTI-TNF: ADALIMUMABE (HUMIRA SC Q2W): PASI-75 = 53%! Primeira Biológico Para PsA! ETANERCEPTE (SC 2×/Sem), INFLIXIMABE IV (Mais Rápido = Grave!) ANTI-IL17A: SECUQUINUMABE (COSENTYX 300mg SC!): ERASURE 2015: PASI-75 = 77% vs 5% Placebo!!! PASI-90 = 54%! FIXTURE: PASI-75 = 77% vs 44% Etanercepte (Superior Anti-TNF!) POSOLOGIA: 300mg SC QW × 5 → Depois Q4W! PsA TAMBÉM EFICAZ! IXEQUIZUMABE (TALTZ = Anti-IL-17A Also!): UNCOVER = PASI-75 = 90%!!! PASI-100 = 35%! ANTI-IL23: IL-23 = Mantém Th17 = Bloqueio IL-23 → ↓Th17! GUSELCUMABE (Anti-p19 IL-23): VOYAGE1/2 = PASI-90 = 70%! RISANQUIZUMABE (Anti-p19 = SKYRIZI SC 150mg Q12W!): ULTRAVIVAL PASI-90 = 75%! PASI-100 = 56%! TILDRAKIZUMABE: reSURFACE PASI-75 = 64% ANTI-IL12/IL23 (ANTI-p40): USTEQUINUMABE (STELARA): Liga p40 → ↓IL-12 E IL-23 = Menos Potente Que Específicos IL-23 PASI-75 = 59-67%! SC Q12W! TYK2 INIBIDOR (JAK-Like = ORAL!): DEUCRAVACITINIBE (SOTYKTU 6mg QD VO!): POETYK 2022: Psoríase vs Apremilaste: PASI-75 = 53% vs 40% (Apremilasta!)!!! = MELHOR Oral Disponível! Liga TYK2 (= Regula IL-12/IL-23 Sinalização) = MENOS Efeitos JAK Sistêmicos! APROVADO FDA 2022! = 1ª Oral Com Eficácia Perto De Biológico! PDE4 INIBIDOR (APREMILASTE = OTEZLA 30mg BID VO): ↓AMPc Degradação → ↓NF-κB + ↓TNF-α = Moderado Eficaz Sem Imunossupressão Forte! PASI-75 = 33% (< Biológicos Mas Oral + Seguro!) ```
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## Referências
1. Chovatiya R, Silverberg JI. "JAK inhibitors in the treatment of atopic dermatitis." *J Allergy Clin Immunol.* 2021;148(4):927–940. 2. Simpson EL, et al. "Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis (LIBERTY AD)." *N Engl J Med.* 2016;375(24):2335–2348. 3. Langley RG, et al. "Secukinumab in plaque psoriasis — results of two phase 3 trials (ERASURE and FIXTURE)." *N Engl J Med.* 2014;371(4):326–338. 4. Armstrong AW, et al. "Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis (POETYK PSO-1)." *J Am Acad Dermatol.* 2023;88(1):29–39. 5. Zouboulis CC. "Isotretinoin revisited: pluripotent effects on human sebaceous gland cells." *J Invest Dermatol.* 2006;126(10):2154–2156.