Hemostasia e Coagulação: Do Tampão à Fibrina
Hemostasia Primária: O Tampão Plaquetário
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- Vasoespasmo: Lesão → ET-1 + Serotonina + TXA₂ → Vasoconstrição
- Adesão Plaquetária:
FvW (Weibel-Palade do Endotélio) → Liga Colágeno FvW → Liga GPIb-IX-V (Plaqueta) = ADESÃO
- Ativação Plaquetária:
Colágeno → GPVI → PLCγ2 → Ca²+ → Ativação Trombina → PAR-1/PAR-4 → Ativação Máxima! ADP (δ-Grânulos) → P2Y1+P2Y12 → Amplificação TXA₂ (COX-1) → Auto-Amplificação
- Agregação: GPIIb-IIIa (αIIbβ3) Ativa
Fibrinogênio = Ponte Entre Plaquetas → Tampão Plaquetário (Frouxo, Requer Fibrina!) ```
Anti-Plaquetários:
- AAS: Inibe COX-1 (TXA₂↓), Irreversível 7-10 dias
- Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor: Anti-P2Y12
- GPIIb-IIIa Inibidores: Abciximabe, Eptifibatida
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Hemostasia Secundária: A Cascata de Coagulação
Via Extrínseca (Iniciação): ``` Lesão → TF (Fator Tecidual) Exposto TF + F VIIa = Complexo Extrínseco (Extrinsic Tenase) → Ativa F X → F Xa (Via Comum!) → Ativa F IX → F IXa (Amplifica Via Intrínseca!) TFPI → Limita Iniciação (Feedback -) ```
Via Intrínseca (Amplificação): ``` Superfície → F XII → F XIIa → F XI → F XIa F XIa → F IX → F IXa F IXa + F VIIIa + Ca²+ + PS = Intrinsic Tenase → F X → F Xa (Mais Eficiente que Via Extrínseca!) ```
Via Comum: ``` F Xa + F Va + Ca²+ + Fosfolipídeo = PROTROMBINASE Protrombinase: F II → Trombina (F IIa) !!
Trombina (Ator Central): → Fibrinogênio → Fibrina + FpA + FpB → Ativa F XIII → F XIIIa (Cross-Links Fibrina = ESTÁVEL!) → Ativa F V, F VIII (Feedback + Amplificação) → Ativa Plaquetas via PAR-1/PAR-4! → Trombomodulina → Ativa PC (Anticoag!) ```
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Anticoagulantes Naturais e Farmacológicos
| Anticoagulante | Mecanismo | Fármacos | |---|---|---| | AT-III | Inibe FXa + FIIa | Heparina (cofator) | | PC+PS | Inativa FVa + FVIIIa | — | | TFPI | Inibe TF-VIIa-Xa | — |
Farmacológicos: ``` HNF (IV): AT-III → Anti-FXa + Anti-FIIa (1:1) Monitoramento: TTPa; Antídoto: Protamina
HBPM (SC): AT-III → Anti-FXa >> Anti-FIIa Monitoramento: Anti-Xa; Antídoto: Protamina (Parcial)
Warfarina (Oral): Inibe VKORC1 → ↓FII/VII/IX/X INR; Polimorfismo CYP2C9+VKORC1 → Varia Dose Antídoto: Vit K + CCP (Rápido) + FFP
NOACs (Oral): Dabigatrana (Anti-IIa): Reversor = Idarucizumabe Rivaroxabana/Apixabana/Edoxabana (Anti-Xa): Reversor = Andexanet alfa ```
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Trombofilias e Distúrbios
``` Fator V Leiden (R506Q): Resistente a aPC! (Mais Comum, ~5% pop) Protrombina G20210A: ↑F IIa → TVP Def. AT-III/PC/PS: Trombofilia Hereditária
Hemofilia A (F VIII, XLR): TTPa↑, PT Normal Hemofilia B (F IX, XLR): Igual → Emicizumabe (Bispecific, Mimetiza F VIII, 2022)
CID: Coag Sistêmica → Microtrombos + Sangramento PT↑ + TTPa↑ + Fibrinogênio↓ + D-Dímero↑↑ + Plaquetas↓ Causa: Sepse, Trauma, APL (ATRA Resolve!) ```
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Referências
- Levi M, van der Poll T. "Coagulation and sepsis." *Thromb Res.* 2017;149:38–44.
- Versteeg HH, et al. "New fundamentals in hemostasis." *Physiol Rev.* 2013;93(1):327–358.
- Connors JM. "Thrombophilia testing and venous thrombosis." *N Engl J Med.* 2017;377(12):1177–1187.
- Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. "Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation." *N Engl J Med.* 2011;365(11):981–992.
- Oldenburg J, et al. "Emicizumab prophylaxis in hemophilia A with inhibitors." *N Engl J Med.* 2017;377(9):809–818.