## Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
### Fisiopatologia e Classificação
``` ATEROSCLEROSE CORONARIANA → SCA = FISIOPATOLOGIA UNIFICADORA: PLACA ESTÁVEL: Capa Fibrosa Espessa + Núcleo Lipídico Pequeno + Poucas Células Inflamatórias = ANGINA ESTÁVEL (Obstrução Física = Isquemia Com Esforço = PROGRESSIVA) PLACA VULNERÁVEL (= RUPTURA!): Capa Fina + Núcleo Lipídico Grande + MMP (Metaloproteinases = Macrófagos!) Erodindo Capa! PRECIPITANTES: Estresse Mental, Esforço Físico, Hiperadrenérgicos, Manhã (↑Cor. Atividade!) RUPTURA PLACA → Conteúdo Lipídico + Colágeno Expostos → ATIVAÇÃO PLAQUETAS (Via GPIb+VWF) → TROMBO FORMAÇÃO (TXA₂+ADP → Agregação → GPIIb/IIIa+Fibrinogênio!) → OCLUSÃO CORONARIANA!
CLASSIFICAÇÃO SCA: UAP (ANGINA INSTÁVEL): Trombo NÃO Oclusivo OU Oclusivo Transitório → Isquemia SEM Necrose TROPONINA NORMAL! (= Diferencia De IAM!) ECG: Alterações Transitórias (ST Depressão, Inversão T) OU NORMAL IAMSSST (NSTEMI = Non-ST Elevation MI): Oclusão Subtotal OU Oclusão Total Com Colaterais! TROPONINA ↑! (= Necrose Miocárdica Presente) ECG: ST DEPRESSÃO Ou Inversão T OU NORMAL (= Não Elevação ST!) IAMCSST (STEMI = ST Elevation MI): OCLUSÃO CORONARIANA TOTAL! (= Corrente de Lesão = ↑ST!) TROPONINA ↑↑! (Rápido) ECG: Elevação ST ≥ 1mm Em ≥ 2 Derivações Contíguas (OU LBBB Novo!) = EMERGÊNCIA ABSOLUTA = REPERFUSÃO IMEDIATA!
ECG NO STEMI (LOCALIZAÇÃO!): ANTERIOR (V1-V4 = LAD = Artéria Descendente Anterior Esquerda!) LATERAL (I, aVL, V5-V6 = CX = Artéria Circunflexa Esquerda!) INFERIOR (II, III, aVF = RCA = Artéria Coronária Direita!) POSTERIOR (V7-V9 OU ST Depressão V1-V4 = CX OU RCA Posterior) VD (INFARTO VD + INFERIOR = V3R+V4R = ST Elevação = 50% Inferior ITD = RCA Proximal!) VD IAM = ↓Pré-Carga Dependente! = NITRATOS CONTRAINDICADOS (↓Pré-Carga → Choque!)
TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDADE (hs-cTnI/T): SENSIBILIDADE 99%! (Detecção < 5 Horas Início Sintomas) PROTOCOLO 0h/1h (ESC 2015): Medição Na Chegada + 1 Hora Depois! REGRA OUT: hs-cTn Baixa (< Limite) EM AMBAS + Delta (Variação) Pequena → EXCLUI IAM Precocemente! REGRA IN: hs-cTn ↑ OU Delta ↑ → IAM Confirmado → Tratar! LIMITAÇÕES: Elevada Também Em: ICC, TREP, TEP, Miocardite, Contusão, DRC! = INTERPRETAÇÃO CLÍNICA OBRIGATÓRIA! TROPONINA NORMAL EM ANGINA INSTÁVEL: 6h Sem Elevação → Maioria Descartados (99% VPP-) ```
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## STEMI: Reperfusão e ICP
``` STEMI = MÁXIMA URGÊNCIA! (CADA MINUTO = MIÓCITOS MORREM!) "TIME IS MUSCLE" (Similar "Time is Brain" Para AVC) 1 Hora De Oclusão = 1/3 Miocardio IAM-Território Infartado Definitivamente
METAS TEMPORAIS: FIRST MEDICAL CONTACT (FMC) TO ICP: < 90 MINUTOS!!! (Meta #1) DOOR-TO-ICP (Em Hospital Com Lab Cath): < 60-90 Minutos DOOR-TO-NEEDLE (Trombolítico): < 30 MINUTOS (Se ICP Não Disponível) FMC-TO-LYTIC: < 30 Minutos
ICP PRIMÁRIA (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA = PTCA = PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION): PADRÃO OURO SE DISPONÍVEL EM ≤ 120 MIN DE DIAGNÓSTICO! PROCEDIMENTO: Acesso Femoral (Sheeth) OU RADIAL (Preferido! = ↓Sangramento Local!) Cateter → Aorta → Óstio Coronariano Ocluído FIOGUIA: Passa A Oclusão → "Abre Caminho" BALÃO (PTCA): Infla No Local → ↑Passagem Sangue (Imediato!) STENT (DES = Drug-Eluting Stent): Expande → Mantém Abertura! DES LIBERAÇÃO DE FÁRMACO: Zotarolimus/Everolimus/Sirolimus (Anti-Proliferação → ↓Restenose!) BMS (Bare Metal Stent): Restenose > DES (= Preferir DES Exceto Contraindicação DAPT Longa!) TROMBOSSUÇÃO (Aspiration Thrombectomy): Routinária NÃO Mostrou Benefício (TAPAS/TASTE)! ANTIAGREGAÇÃO DURANTE ICP: DUPLA (DAPT = DUAL ANTIPLATELET): AAS 300mg VO Mastigado + Ticagrelor 180mg VO (OU Clopidogrel 600mg OU Prasugrel 60mg) HEPARINA IV (HNF) OU Bivalirudina Durante ICP GPIIBIIA INIBIDORES (Abciximabe/Eptifibatida/Tirofibana): Selecionados (Alto Trombo Burden!) Pós-ICP: DAPT = AAS 100mg + Ticagrelor 90mg BID (OU Prasugrel 10mg) = 12 MESES MÍNIMO! Depois 12M: AAS Indefinido (Monoterapia OU DAPT Se Risco Alto Recorrência)
TROMBOLÍTICOS (FIBRINÓLISE IV) = SE ICP Não Disponível < 120 Min: INDICAÇÃO STEMI: Sintomas < 12h + ICP Não Disponível Em Tempo Adequado FÁRMACOS: ALTEPLASE (tPA): 15mg IV Bólus + 0.75mg/kg × 30min + 0.5mg/kg × 60min (Máx 100mg) TENECTEPLASE (TNK): Peso-Baseado Bólus Único IV! = Mais Conveniente (Pré-Hospitalar!) RETEPLASE: 2 Bólus Q30min ESTREPTOQUINASE (Mais Antigo, Menos Específico): Reações Alérgicas! (Antigênico) CONTRAINDICAÇÕES AO TROMBOLÍTICO EM STEMI: ABSOLUTAS: Hemorragia Intracraniana Prévia! AVC < 3M! Dissecção Aorta! Cirurgia Craniana < 2M! RELATIVAS: PA > 180/110 Refratária, Anticoagulação, Gravidez, Trauma < 4S, Cirurgia < 3M SUCESSO: ↓ST > 50% Em 60-90 Min = Indicativo Reperfusão! FALHA (STEMI Pós-Lítico = "Rescue"): ICP URGENTE! PÓS-LÍTICO (< 24H): ICP ROTINEIRAMENTE RECOMENDADO (Para "Firmar" Abertura!)
STEMI COMPLICAÇÕES: CHOQUE CARDIOGÊNICO (5-8% = Alta Mortalidade 30-50%!): PAS < 90mmHg + ↑Lacto + Oligúria + Congestão Pulmonar IABP (Balão Intra-Aórtico): ↓Pós-Carga + ↑Perfusão Coronariana (Mas NÃO Melhora Mortalidade = IABP SHOCK-II!) VASOPRESSORES: Noradrenalina (1ª!) + Dobutamina (Inotropia!) IMPELLA (Microaxial = Suporte Circulatório Percutâneo!): ECMO-VA Em Refratários ARRITMIAS PÓS-STEMI: FV/TV (15-20%!): Desfibrilação Elétrica Imediata! (Causa Morte Pré-Hospitalar = DEA!) BAV (Bloqueio AV Completo = INFARTO INFERIOR = RCA Proximal = Tranquilizar Frequência!) Atropina OU Marcapasso Temporário RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (AIVR): SINAL DE REPERFUSÃO = BENIGNO! ```
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## NSTEMI/UAP: Estratificação e Tratamento
``` NSTEMI E ANGINA INSTÁVEL = MENOS URGÊNCIA IMEDIATA COMPARADO STEMI: MAS: Estratificação De Risco OBRIGATÓRIA → Define Urgência Invasiva!
ESCORE DE RISCO (TIMI-UAP/NSTEMI): VARIÁVEIS (0-7 Pontos!): Idade ≥ 65 + ≥ 3 FR CV + Estenose ≥ 50% Prévia Desvio ST + ≥ 2 Episódios Angina 24h + Marcador ↑ + AAS Prévio 7d SCORE ALTO (5-7): INTERVENÇÃO PRECOCE < 2h! SCORE INTERMEDIÁRIO (3-4): INTERVENÇÃO 24h SCORE BAIXO (0-2): CONSERVADOR OU 48-72h
GRACE SCORE: (Mais Preciso, Calculadora = Mor. Hospitalar + 6M) COMPONENTES: Idade, FC, PAS, Cr, Killip, PCR, Troponina, Elevação ST
INVASIVA vs CONSERVADORA: INVASIVA PRECOCE INDICADA (ALTO RISCO): Instabilidade Hemodinâmica, Arritmia Grave, Troponina ↑↑, GRACE > 140, Score TIMI > 5 INVASIVA ROTINEIRA (INTERMEDIATE RISK): 24-72h (A Maioria Dos NSTEMI) CONSERVADORA (BAIXO RISCO): Troponina Normal (2×) + Sem Alterações ECG + Baixo Score
MEDICAÇÃO ANTIISQUÊMICA: NITRATOS: Sublingual (SL Imediato!) OU IV (Angina Recorrente!) CONTRAINDICAÇÃO: HipoTA + Uso Fosfodiesterase-5 (Sildenafil!) + INFARTO VD! BETA-BLOQUEADORES: IV (FC Alta + TA Alta) → VO (Todos Se Tolerarem!) CONTRAINDICAÇÃO: BAV, Choque, Broncoespasmo Ativo MORFINA IV: Apenas Para Dor Refratária + Edema Pulmão (OASIS-7 = Possível ↑Eventos!) HEPARINA: HNF IV OU Enoxaparina SC (Superior HNF Em NSTEMI!)
PÓS-IAM (MANUTENÇÃO = "ABCDE"): A = AAS (Indefinido) + Anticoagulante (Se FA) B = Beta-Bloqueador (↓Mortalidade Pós-IAM!) C = Controle Colesterol (Estatina Alta Intensidade!) + Cessação Tabagismo D = Dieta + DAPT (12M) + Dapagliflozina/Empagliflozina (Se DM OU HFrEF Pós-IAM!) E = Exercício (Reabilitação Cardíaca = ↓Mortalidade 20%!) + Ecografia (FE!) IECA/BRA: SE FE < 40% OU HAS OU DM (GISSI-3, ISIS-4 = ↓Mortalidade) ESPIRONOLACTONA: SE FE < 40% + IC Sintomática OU DM (EPHESUS = ↓Mortalidade 15%!) ```
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## Referências
1. Ibanez B, et al. "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation." *Eur Heart J.* 2018;39(2):119–177. 2. Collet JP, et al. "2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation." *Eur Heart J.* 2021;42(14):1289–1367. 3. Stone GW, et al. "Bivalirudin in patients with acute MI undergoing primary PCI." *N Engl J Med.* 2008;358(21):2218–2230. 4. Antman EM, et al. "The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making." *JAMA.* 2000;284(7):835–842. 5. GISSI-3 Investigators. "GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after AMI." *Lancet.* 1994;343(8906):1115–1122.