## Insuficiência Cardíaca: Fisiopatologia e Classificação
``` INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC = HEART FAILURE = HF): DEFINIÇÃO: Síndrome Clínica = Incapacidade Cardíaca Suprir Débito Necessário Para Metabolismo EPIDEMIOLOGIA: 64 Milhões Global; Prevalência ↑ Com Envelhecimento; Mortalidade 50% Em 5 Anos! CAUSAS: HFrEF (Fração Ejeção ↓): IAM (#1), Miocardiopatia Dilatada (Alcoólica, Viral, Idiopática, SQTS) HFpEF (Fração Ejeção PRESERVADA!): Hipertensão (#1 HFpEF!), DM, Obesidade, FA, Hipertrofia
CLASSIFICAÇÃO POR FRAÇÃO DE EJEÇÃO (FE): HFrEF: FE < 40% (= "Sistólica" = IC Com FE Reduzida) HFmrEF: FE 40-49% (= "Mildly Reduced" = Intermediária = Zona Cinza) HFpEF: FE ≥ 50% (= "Diastólica" = IC Com FE Preservada = 50% Das ICs!) IMPORTÂNCIA: HFrEF Tem Mais Tratamentos Com Evidência!
FISIOPATOLOGIA IC (ATIVAÇÃO NEUROHORMONAL!): ↓Débito Cardíaco → Barorreceptores Carótida/Aorta Sentem ↓Pressão → ATIVAÇÃO! SISTEMA SIMPÁTICO: ↑FC + ↑Contratilidade + ↑Resistência Vascular (Tenta Compensar!) CRÔNICO = DELETÉRIO! (↑O₂ Mio + Remodelamento + Arritmia → Piora IC!) RAAS: ↓Débito → ↓Pressão Renal → ↑Renina → ↑ANGII → Vasoconstrição + ↑ALDOSTERONA ALDOSTERONA: ↑Na Retenção (Rim) + ↑Água = ↑CONGESTÃO! + FIBROSE Cardíaca! PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS (RESPOSTA PROTETORA!): ↑Tensão Parede Ventricular → ↑BNP (B-Type) + ↑ANP BNP/ANP: ↑Excreção Na (Natriuréticos!) + Vasodilatação + ANTI-FIBROSE! SACUBITRIL (ARNI): Inibe NEPRILISINA → ↓Degradação BNP → ↑BNP = Amplifica Efeito Benéfico! REMODELAMENTO CARDÍACO: Sobrecarga Crônica → ↑Estresse Parede → Hipertrofia + Dilatação + Fibrose! HIPERTROFIA CONCÊNTRICA: Sobrecarga Pressão (HAS) = Mais Paredes = ↓Câmara HIPERTROFIA EXCÊNTRICA: Sobrecarga Volume (Valva Insuf) = Câmara Dilata = FE ↓! FIBROSE: TGF-β + Aldosterona = ↓Complacência + ↑Arritmia!
DIAGNÓSTICO IC: CRITÉRIOS FRAMINGHAM (= ≥ 2 Major OU 1 Major+2 Minor): Major: Crepitantes (= Estertores!), Cardiomegalia, EAP, Galope B3, DVJ (Distensão Veia Jugular!) Minor: Dispneia Aos Esforços, Edema MMII, Tosse Noturna, Taquicardia BNP (B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE): BNP > 100 pg/mL = IC PROVÁVEL! (Sensib 90%! Em Dispneia Aguda) BNP < 35 pg/mL = EXCLUI IC! (VPN Excelente) NT-proBNP: > 300 pg/mL (Aguda) OU > 125 pg/mL (Crônica = Estável) = Positivo! LIMITAÇÃO: ↑Em DRC, FA, TEP, Idosos! ↓Em Obesidade! ECOCARDIOGRAMA (= ESSENCIAL PARA CLASSIFICAÇÃO!): FE (= Fração Ejeção), Disfunção Diastólica, Valvas, Pericárdio E/e' Razão (= Pressão Enchimento VE = > 14 = Disfunção Diastólica Significativa!)
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL NYHA: I: Sem Limitação (Atividade Normal Sem Sintomas) II: Leve Limitação (Sintomas Exercício Moderado) III: Limitação Significativa (Sintomas Exercício Leve) ← Maioria Tratamentos Aprovados! IV: Sintomas Em Repouso (= Candidato Transplante/LVAD) ```
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## Tratamento HFrEF: Quádruplo Pilar
``` TRATAMENTO HFrEF (FE < 40%) = "PILAR QUÁDRUPLO" (ESC/AHA 2021/2022!): 4 DROGAS Que ↓MORTALIDADE! = Todas 4 Iniciar Juntas (Se Tolerado) O Mais Rápido Possível!
PILAR 1: IECA/BRA OU ARNI (= BLOQUEIO RAAS!): IECA (ENALAPRIL, LISINOPRIL, RAMIPRIL): SOLVD-T 1991: Enalapril ↓16% Mortalidade vs Placebo! (= 1ª Prova!) INDICAÇÃO: TODOS HFrEF Sintomáticos! INICIAR BAIXO + TITULAR MÁXIMA DOSE! ARNI = SACUBITRIL/VALSARTANA (ENTRESTO = ANG Receptor-Neprilisina Inhibitor): SACUBITRIL: Inibe NEPRILISINA (= Enzima Degrada BNP/ANP → Menos Degradação → ↑BNP!) VALSARTANA: Bloqueia AT1R (= ↓ANGII Ação = BRA!) PARADIGM-HF 2014 (N=8442): ENTRESTO vs ENALAPRIL (= Cabeça-a-Cabeça Contra Melhor IECA!) RESULTADO: ↓20% Morte CV + Hospitalização HF! (HR 0.80! P< 0.001) ↓MORTALIDADE Total: HR 0.84! = ARNI SUPERIOR IECA = SUBSTITUI IECA Em HFrEF SINTOMÁTICO! WASH-OUT OBRIGATÓRIO: 36h ENTRE IECA → ARNI (= Risco ANGIOEDEMA!) CONTRAIN: Angioedema Prévio, Gravidez, K+>5.4, Cr > 2.5, HipoTA!
PILAR 2: BETA-BLOQUEADOR (BB): CARVEDILOL (α1+β1+β2 Bloqueio), METOPROLOL XL/CR (Seletivo β1!), BISOPROLOL (β1!) US CARVEDILOL HF 1996: Carvedilol ↓65% Mortalidade vs Placebo! (= Dramático!) MERIT-HF (Metoprolol), CIBIS-II (Bisoprolol): Confirmaram ↓~35% Mortalidade! MECANISMO: ↓FC → ↓O₂ Mio + ↑Tempo Enchimento Diastólico! Anti-Remodelamento (↓Noradrenalina → ↓Apoptose → ↓Fibrose)! INICIAR BAIXO, TITULAR MÁX, APENAS EUVOLÊMICO! (= Não Iniciar Em Descompensação Aguda!) FC ALVO: 55-65 bpm! (= Permite Mais Enchimento Diastólico)
PILAR 3: MRA (MINERALOCORTICOIDE RECEPTOR ANTAGONISTA!): ESPIRONOLACTONA (= Não Seletivo = Causa Ginecomastia 10%!) OU EPLERENONA (= Seletivo!) RALES 1999 (Espironolactona vs Placebo Em NYHA III-IV): ↓30% Mortalidade! (HR 0.70!) + ↓35% Hospitalização HF! EMPHASIS-HF 2011 (Eplerenona Em HFrEF NYHA II!): ↓37% Endpoint Primário (Morte CV + Hospitaliz HF)! = ESTENDEU Para NYHA II! MECANISMO: ↓Aldosterona → ↓Fibrose Miocárdica! + ↓Retenção Sódio RISCO HIPERCALEMIA! (K+>5.0 = Monitorar!) CONTRAINDICAÇÃO: K+ > 5.0 + Cr > 2.5 + Combinação Com IECA Sem Monitoramento!
PILAR 4: SGLT-2 INIBIDORES (= NOVÍSSIMO = 2020-2021!): DAPAGLIFLOZINA (FARXIGA): DAPA-HF 2019 (HFrEF + GFR ≥ 25 = COM E SEM DM!): ↓26% Morte CV + Piora HF! (HR 0.74! P<0.001) IGUAL Eficácia Em DM E NÃO-DM!!! (= Efeito Não-Glicêmico = Novo!) EMPAGLIFLOZINA (JARDIANCE): EMPEROR-Reduced 2020 (HFrEF ≥ OU < DM): ↓25% Morte CV + Hospitalização HF! (HR 0.75!) MECANISMOS PROPOSTOS IC: ↓Volume (Natriurese Osmótica + Glicosúria!) = "Diurético Eficaz Sem Taquifilaxia" ↓Pré-Carga + ↓Pós-Carga Ventricular! Corpos Cetônicos Miocardiocito Fonte De Energia (= "Substrate Shift") Anti-Fibrose (↓TGF-β, ↓NF-κB) ↓Sobrecarrga Volume Interstitial, ↑Eritropoetina (= Melhora Aporte O₂)!
TERAPIA DISPOSITIVOS HFrEF: CDI (CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL): INDICAÇÃO: FE ≤ 35% + NYHA II-III + ≥ 3 MESES EM TERAPIA OTIMIZADA! MADIT II + SCD-HeFT: CDI ↓23-31% Mortalidade Total vs Tto Clínico! PREVENÇÃO MORTE SÚBITA (MS) = Arritmia Ventricular = MS = 50% Óbitos IC! CRT (RESSINCRONIZADOR CARDÍACO = CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY): INDICAÇÃO: FE ≤ 35% + QRS ≥ 150 ms + LBBB (Bloqueio BRE!) + NYHA II-IV! (Se QRS 130-149ms + LBBB = Ainda Benefício Menor) CARE-HF + COMPANION: CRT ↓36% Mortalidade + ↓Hospitalização! MECANISMO: Sincroniza Contração VD-VE (= Desincronizado Em LBBB!) → ↑DC! CRT-D (Com Desfibrilador) = Preferido Se Também Candidato CDI! CRT-P (Só Pacing = Sem CDI) = Se Não Candidato CDI OU Idoso Não-Espera Taquiarritmia! LVAD (Dispositivo Assistência Ventricular = Left Ventricular Assist Device): INDICAÇÃO: IC Avançada Estágio D = Ponte Para Transplante OU Terapia Definitiva! Bomba Contínua Implantada = Bombeia Sangue VE → Aorta! REMATCH, MOMENTUM-3: LVAD vs Transplante = Similar Em Certos Pacientes! ```
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## HFpEF e Manejo da Descompensação
``` HFpEF (FE ≥ 50% = DIASTÓLICA!): FISIOPATOLOGIA: Rigidez VE + ↑Pressão Enchimento → ↑Congestão SEM ↓Contratilidade! CAUSAS: HAS (↑Pós-Carga → HVE Concêntrica!), DM (AGEs + Fibrose), Obesidade, FA, Idade Avançada DIAGNÓSTICO HFpEF (H₂FPEF Score OU HFA-PEFF): Clínico + Eco (E/e' > 14 + Volume AE ↑ + VTR > 2.8 m/s!) + Biomarcadores (BNP ↑) TRATAMENTO HFpEF (Menos Evidência Que HFrEF!): SGLT-2i: EMPEROR-Preserved 2021 (Empagliflozina Em HFpEF): ↓21% Morte CV + Hospitalização HF! = 1ª Droga Com EVIDÊNCIA Em HFpEF! DAPA-HF-pEF (Dapagliflozina Em HFpEF ≥ 60 = Em Andamento) SGLT-2i = ÚNICO Tratamento Aprovado FDA Para HFpEF! CONTROLE FATORES DE RISCO: HAS (< 130/80!) + DM + FA (Controle FR/Ablação!) + Obesidade (↓5-10% Peso!) DIURÉTICOS: Sintomáticos (Para ↓Congestão!) SPIRONOLACTONA (TOPCAT Trial = Não Conclusivo = Mas Usado Em Prática)
MANEJO DESCOMPENSAÇÃO AGUDA (EDEMA AGUDO PULMÃO = EAP!): ABORDAGEM: "LMNOP" Clássico: L = LASIX IV (Furosemida 40-80mg IV = Diurese Rápida!) → Repete 2-4h M = MORFINA IV (↓Ansiedade + Vasodilatação Venosa = ↓Pré-Carga!) [DEBATE: Pode ↑CO₂] N = NITRATOS IV (NTG = Vasodilatação Potente = ↓Pré+Pós-Carga!) O = OXIGÊNIO (Alvo SpO2 ≥ 94%!) P = POSIÇÃO SENTADA (FOBS = Pernas Dependentes = ↓Pré-Carga!) VNI (= VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA = CPAP OU BIPAP!): CPAP (5-10 cmH₂O): Pressão Contínua = Reabre Alvéolos + ↓Esforço Respiratório! BiPAP (IPAP/EPAP): Mais Suporte (Se Hipercapnia Associada) EVIDÊNCIA: ↓Intubação ~50%! (= NÃO INVASIVO É SUPERIOR EM EAP!) INTUBAÇÃO: Apenas Se Falha VNI + Instabilidade Hemodinâmica INOTRÓPICOS (= DESCOMPENSAÇÃO COM CHOQUE = "PERFUSÃO RUIM"): DOBUTAMINA: Agonista β1 → ↑Contratilidade + ↑FC (Mas ↑O₂ Mio e Arritmias!) MILRINONA: Inibidor PDE3 → ↑AMPc → ↑Contratilidade + Vasodilatação (= Mais Vasodilatador!) LEVOSIMENDAN: Sensibilizador Ca²+ + Inibidor PDE3 (= Não ↑O₂ Mio = Vantagem Teórica!) ```
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## Referências
1. McMurray JJ, et al. "Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure (PARADIGM-HF)." *N Engl J Med.* 2014;371(11):993–1004. 2. McMurray JJ, et al. "Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF)." *N Engl J Med.* 2019;381(21):1995–2008. 3. Anker SD, et al. "Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved)." *N Engl J Med.* 2021;385(16):1451–1461. 4. Pitt B, et al. "The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure (RALES)." *N Engl J Med.* 1999;341(10):709–717. 5. McDonagh TA, et al. "2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure." *Eur Heart J.* 2021;42(36):3599–3726.