## Diagnóstico e Estadiamento do Câncer de Próstata
``` CÂNCER DE PRÓSTATA (CP!): EPIDEMIOLOGIA: #1 Maligno Homem (EUA! BR!); 250.000/Ano EUA; 70.000/Ano Brasil (INCA!) FATORES RISCO: IDADE (↑50A! = ↑Exponencial!); RAÇA NEGRA (2× Risco + ↑Agressividade!) HEREDITÁRIO: BRCA2 (= ↑7× Risco + MAIS GRAVE!); BRCA1; ATM; HOXB13; Lynch (MMR-d!) Dieta Rica Gordura Animal + Obesidade → ↑Risco!
PSA (= KALICREÍNA TECIDO-ESPECÍFICA DA PRÓSTATA! = KLK3 = NÃO Específico De Câncer!): PSA TOTAL (= SCREENING Principal!): > 4 ng/mL → INVESTIGAR/BIOPSIA (= Referência Clássica!) > 10 ng/mL → MUITO PROVÁVEL CÂNCER! Normal: 0-4 ng/mL (Mas "Zona Cinza" 4-10!) PSA LIVRE/TOTAL RATIO (= F/T Ratio!): PSA Livre = PSA Não-Ligado Proteína! F/T < 10% = ↑RISCO CÂNCER! ; F/T > 25% = ↓RISCO! Usar SE PSA 4-10 (= Zona Cinza!) PSA DENSITY (= PSA/Volume Próstata!): > 0.15 = ↑Risco PSA VELOCITY: > 0.75 ng/mL/Ano = Suspeito! PREDITORES ADICIONAIS: PCA3 (= Urina = Gene Não-Codificador!); PHI (= Prostate Health Index!)
BIOPSIA PRÓSTATA (= TRANSRETAL OU TRANSPERINEAL!): INDICAÇÃO: PSA > 4 + Suspeita OU PSA 2.5-4 + F/T Baixo + Outros Fatores! CORES: ≥ 12 Cores Sistemáticas (TRUS!) OU MRI-Guided Fusão = Melhor! QUANDO ADIAR: PSA ↑ Por Prostatite (= Anti-Bio Primeiro!) OU Pós-Relação (PSA Transitório ↑!)
GLEASON SCORE (= SISTEMA GRAU HISTOLÓGICO!): PADRÃO GLANDULAR (1-5): Padrão 1: Glândulas Bem Formadas Compactas (Normal Simili = RARO Maligno!) Padrão 2: Glândulas Menos Formadas Padrão 3: Glândulas Ainda Reconhecíveis (MAIS COMUM!) Padrão 4: Glândulas FUNDIDAS/Mal Formadas/Cribriformes! (= PIORA!) Padrão 5: SEM Glândulas! Células Isoladas/Sólidas! GLEASON SCORE (GS) = PADRÃO MAIS PREVALENTE + PADRÃO MAIS ALTO: GS 6 (3+3) = GRAU GRUPO 1 = BAIXO RISCO! GS 7 (3+4) = GRAU GRUPO 2 = INTERMEDIÁRIO FAVORÁVEL! (Mais 3 = Melhor!) GS 7 (4+3) = GRAU GRUPO 3 = INTERMEDIÁRIO DESFAVORÁVEL! (Mais 4 = Pior!) GS 8 (4+4 OU 3+5 OU 5+3) = GRAU GRUPO 4 = ALTO RISCO! GS 9-10 = GRAU GRUPO 5 = MUITO ALTO RISCO!
ESTADIAMENTO (TNM!): T1: Incidental (TURP Achado!) OU Não Palpável/Visível T2: Confinado Próstata (T2a=1 Lóbulo < 50%; T2b=1 Lóbulo > 50%; T2c=Ambos!) T3: Extensão Extra-Prostática (T3a=Inv. Cápsula; T3b=Inv. Vesículas Seminais!) T4: Inv. Reto/Bexiga/Elevador Ânus/Parede Pélvica! N1: Gânglios Pélvicos! M1a: Gânglios Não Regionais; M1b: Ossos! (= MAIS COMUM METS CA PRÓSTATA!); M1c: Outros
BIÓPSIA/IMAGEM: MULTIPARAMÉTRICA MRI (mpMRI = T2+DWI+DCE!) ANTES Biopsia! = PI-RADS 1-5! PI-RADS 4-5 = SUSPEITA = BIOPSIA MRI-GUIDED (↑Detecção Lesões Clinicamente Significativas!) SCAN ÓSSEO + TC (= Estadiamento Metastático Se PSA > 10 + GS ≥ 8 OU Sintomas!) PSMA-PET (Prostate-Specific Membrane Antigen-PET!): MELHOR SENSIBILIDADE Para Mets Pequenas! DETECT STUDY: PSMA-PET > Scan Ósseo Convencional! ```
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## Tratamento do Câncer de Próstata
``` TRATAMENTO LOCALIZADO (= CURA POSSÍVEL!): BAIXO RISCO (GS ≤ 6 + PSA < 10 + T1-T2a): VIGILÂNCIA ATIVA (VA = = MONITORAMENTO SEM TRATAR!): VA = PSA Q6M + mpMRI Anual + Biopsia Confirmação 1A + Follow-Up! PROTECT TRIAL 2016: VA vs Prosta vs RT Localizado = SG SIMILAR 10A (98.8%!) (↑Mets VA vs QT/RT Mas SEM Diferença Morte 10A = LOW RISK!) PROSTATECTOMIA RADICAL (RP): Robótica (DAVINCI!); Laparoscópica; Aberta! ≥ Pós-Operatório: Incontinência (10-40%!) + Disfunção Erétil (50-80%!) RADIOTERAPIA (RT): EBRT (External Beam!) OU Braquiterapia (= Seeds OU HDR-BT!) INTERMEDIÁRIO/ALTO RISCO (LOCALIZADO): PROSTATECTOMIA OU RT + ADT (= BLOQUEIO ANDROGÊNICO ADJUVANTE!): RT + ADT 2-3 ANOS!
TRATAMENTO METASTÁTICO (= INCURÁVEL, MAS CONTROLÁVEL!): BLOQUEIO ANDROGÊNICO (ADT = ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY = "CASTRAÇÃO"): OBJETIVO: TESTOSTERONA < 50 ng/dL (= CASTRAÇÃO!) = Câncer Depende T! CIRÚRGICO: ORQUIECTOMIA BILATERAL (= Definitivo! = ↓PSA Rápido! = Barato!) FARMACOLÓGICO: AGONISTAS LHRH (= MAIS USADOS!): LEUPROLIDA (LUPRON 7.5mg IM Mensal; 22.5mg Q3M; 45mg Q6M!) GOSERELINA (ZOLADEX Implante SC Q1 OU Q3M!) TRIPTORRELINA MECANISMO: ↓↓LH/FSH → ↓T (Mas Surge "FLARE" INICIAL = ↑T 1ª Semana! = Usar Anti-Androgênio Primeiro SE Mets!) ANTAGONISTAS LHRH (= SEM FLARE! = MAIS RÁPIDO!): DEGARELIX (FIRMAGON 240mg SC → 80mg Q4W!) = ↓T IMEDIATO! Sem Flare! RELUGOLIX (ORGOVYX 120mg VO QD!): HERO TRIAL = ↓T Castração 97% → Mais Rápido Recuperação Após Parar! ANTI-ANDROGÊNIO CONVENCIONAL: BICALUTAMIDA 50mg (Liga AR Direto Mas Bloqueia Incompleto!) mHSPC (HORMONE-SENSITIVE METASTATIC = 1ª LINHA CASTRAÇÃO!): DOCETAXEL + ADT (= CHAARTED TRIAL 2015 NEJM!): ↑SG 57.6M vs 44.0M! p<0.001! = DOCETAXEL 6 CICLOS Q3W! ABIRATERONA (= CYP17A1 INIBIDOR!) + ADT (= LATITUDE 2017 + STAMPEDE!): CYP17A1 = Enzima ΔEsteroides → ↓Androgênio Adrenal! LATITUDE: Abiraterona+Pred+ADT vs ADT Alone (Alto Volume!): SG HR 0.66! ↓Morte 34%! STAMPEDE: ADT ± Abiraterona: ↓Morte 37% (HR 0.63!)! DOSE: Abiraterona 1000mg VO QD + PREDNISONA 5mg BID (↓Mineralocorticoide Effects!) ENZALUTAMIDA (XTANDI 160mg VO QD = ARSI!) + ADT (ARCHES/ENZAMET!): Anti-AR DE 2ª GERAÇÃO: ↓Ligação T→AR + ↓Translocação Nuclear AR + ↓Transcrição! ARCHES + ENZAMET: ↓Progressão/Morte! APALUTAMIDA (ERLEADA 240mg VO QD!) + ADT: TITAN 2019 = mHSPC ↑SG 24M vs ADT! DAROLUTAMIDA (NUBEQA 600mg BID!) + ADT: ARASENS 2022 = mHSPC ↓Morte 32.5%!
mCRPC (= CASTRATION-RESISTANT = Progressão Apesar Castração T < 50!): ENZALUTAMIDA: PREVAIL TRIAL 2014: mCRPC Quimio-Naive: ↑SG 32.4M vs 30.2M! HR 0.71! ↓Morte 29%! ABIRATERONA: COU-AA-302 (COUGAR): mCRPC Quimio-Naive: ↑SG 35.3M vs 30.1M! HR 0.79! DOCETAXEL 75mg/m² Q3W × 10 CICLOS: TAX327 = ↑SG 18.9M vs 16.5M! (vs Mitox) CABAZITAXEL (= ANTI-TUBULINA 2ª LINHA P-gp RESISTENTE!): TROPIC TRIAL: mCRPC Pós-Docetaxel: Cabazitaxel vs Mitoxantrona = SG 15.1M vs 12.7M! HR 0.70! RUCAPARIBE/OLAPARIBE (PARP INIBIDORES = BRCA1/2-Mutados!): PROfound 2020 (NEJM): Olaparibe vs ARSI Em BRCA1/2: SG 19.1M vs 14.7M! HR 0.69! TRITON-2: Rucaparibe mCRPC BRCA1/2: ORR 44%! TESTING BRCA/HRR: TODOS mCRPC → BLOOD/TISSUE BRCA! SIPULEUCEL-T (PROVENGE = Vacina Dendrítica!): IMPACT = ↑SG 4.1M! (Menor Impacto = Menos Usado) RADIO-223 (XOFIGO = Alfa-Emitente! = Mets Ósseas Sintomáticas SEM Viscerais!): ↑SG 14.9M vs 11.3M! ```
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## Referências
1. Fizazi K, et al. "Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE)." *N Engl J Med.* 2017;377(4):352–360. 2. Beer TM, et al. "Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy (PREVAIL)." *N Engl J Med.* 2014;371(5):424–433. 3. Sweeney CJ, et al. "Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer (CHAARTED)." *N Engl J Med.* 2015;373(8):737–746. 4. de Bono JS, et al. "Olaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (PROfound)." *N Engl J Med.* 2020;382(22):2091–2102. 5. de Bono JS, et al. "Cabazitaxel or mitoxantrone with prednisone after docetaxel failure in metastatic castration-resistant prostate cancer (TROPIC)." *Lancet.* 2010;376(9747):1147–1154.